Paxlovid

Paxlovid è un farmaco a base del principio attivo Nirmatrelvir + Ritonavir, appartenente alla categoria degli Antivirali e nello specifico Inibitori delle proteasi. E' commercializzato in Italia dall'azienda Pfizer S.r.l..

Paxlovid può essere prescritto con Ricetta RNR - medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovare volta per volta.

Paxlovid 150 mg + 100 mg 30 (20 + 10) compresse rivestite con film

Titolare: Pfizer Europe MA EEIG
Concessionario: Pfizer S.r.l.
Ricetta: RNR - medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovare volta per volta
Classe: A
Principio attivo: Nirmatrelvir + Ritonavir
Gruppo terapeutico: Antivirali
ATC: J05AE30 - Nirmatrelvir e ritonavir
Forma farmaceutica: compresse rivestite

• Antagonista dei recettori alfa₁-adrenergici: alfuzosina
• Antianginosi: ranolazina
• Antiaritmici: amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenone, chinidina
• Antibiotici: acido fusidico
• Farmaci antitumorali: neratinib, venetoclax
• Antigottosi: colchicina
• Antistaminici: terfenadina
• Antipsicotici/neurolettici: clozapina, lurasidone, pimozide, quetiapina
• Medicinali per l'iperplasia prostatica benigna: silodosina
• Medicinali per patologie cardiovascolari: eplerenone, ivabradina
• Derivati dell'ergot: diidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina
• Agenti per la motilità gastrointestinale: cisapride
• Immunosoppressori: voclosporina
• Agenti che modificano il profilo lipidico:
  • Inibitori della HMG Co-A reduttasi: lovastatina, simvastatina
  • Inibitore della proteina microsomiale di trasferimento dei trigliceridi (MTTP): lomitapide
• Antiemicranici: eletriptan
• Inibitore della PDE5: avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil
• Sedativi/ipnotici: clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam orale e triazolam
• Antagonisti dei recettori della vasopressina: tolvaptan

• Antibiotici: rifampicina
• Farmaci antitumorali: apalutamide
• Anticonvulsivanti: carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina
• Prodotti erboristici: erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)

• reazioni avverse clinicamente significative, in grado di causare eventi severi, potenzialmente fatali o fatali dovuti a una maggiore esposizione a medicinali concomitanti;
• reazioni avverse clinicamente significative dovute a maggiori esposizioni a Paxlovid;
• perdita dell'effetto terapeutico di Paxlovid e possibile sviluppo di resistenza virale.

Tabella 1: Interazioni con altri medicinali e altre forme d'interazione
Classe del medicinale	Medicinale all'interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax)	Osservazioni cliniche
Antagonista dei recettori Alfa1-adrenergici	↑Alfuzosina	Aumento delle concentrazioni plasmatiche di alfuzosina che può determinare una ipotensione severa ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Derivati dell'anfetamina	↑Anfetamina	Ritonavir somministrato come agente antiretrovirale è probabile che inibisca il CYP2D6 e di conseguenza si prevede che aumenti la concentrazione di anfetamina e dei suoi derivati. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti avversi quando questi medicinali sono co-somministrati con Paxlovid.
Analgesici	↑Buprenorfina (57%, 77%), ↑Fentanil ↓Metadone (36%, 38%) ↓Morfina ↑Petidina, ↓Piroxicam	L'aumento delle concentrazioni plasmatiche di buprenorfina e del suo metabolita attivo non ha determinato cambiamenti farmacodinamici clinicamente significativi in una popolazione di pazienti tolleranti agli oppioidi. Pertanto, potrebbe non essere necessaria una modifica della dose di buprenorfina quando i due medicinali sono somministrati insieme. Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce il CYP3A4 e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di fentanil. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e degli effetti avversi (compresa la depressione respiratoria) quando fentanil è somministrato in concomitanza con ritonavir. Può essere necessario aumentare la dose di metadone quando somministrato in concomitanza a ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico a causa dell'induzione della glucuronidazione. La modifica della dose deve essere considerata in base alla risposta clinica del paziente alla terapia con metadone. I livelli di morfina possono essere ridotti a causa dell'induzione della glucuronidazione da parte di ritonavir co-somministrato come potenziatore farmacocinetico. La co-somministrazione potrebbe comportare un aumento o un prolungamento degli effetti degli oppioidi. Se è necessario l'uso concomitante, considerare la riduzione del dosaggio di petidina. Monitorare in caso di depressione respiratoria e sedazione. Diminuzione dell'esposizione a piroxicam a causa dell'induzione del CYP2C9 dovuta a Paxlovid.
Antianginosi	↑Ranolazina	A causa dell'inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di ranolazina. La co-somministrazione con ranolazina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Antiaritmici	↑Amiodarone, ↑Dronedarone, ↑Flecainide, ↑Propafenone, ↑Chinidina ↑Digossina	È probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenone e chinidina ed è pertanto controindicato (vedere paragrafo 4.3). Questa interazione può essere dovuta alla modifica dell'efflusso di digossina mediato dalla P-gp da parte di ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico. Si prevede un aumento della concentrazione di digossina. Monitorare i livelli di digossina, se possibile, e la sicurezza ed efficacia della stessa.
Antiasmatici	↓Teofillina (43%, 32%)	Può essere necessaria una dose maggiore di teofillina quando co-somministrata con ritonavir, a causa dell'induzione del CYP1A2.
Antitumorali	↑Abemaciclib ↑Afatinib ↑Apalutamide ↑Ceritinib ↑Dasatinib, ↑Nilotinib, ↑Vinblastina ↑Vincristina, ↑Encorafenib ↑Fostamatinib ↑Ibrutinib ↑Neratinib ↑Venetoclax	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell'inibizione del CYP3A4 da parte di ritonavir. La co-somministrazione di abemaciclib e Paxlovid deve essere evitata. Se questa co-somministrazione è giudicata inevitabile, fare riferimento al RCP di abemaciclib per le raccomandazioni sull'aggiustamento del dosaggio. Monitorare le reazioni avverse correlate ad abemaciclib. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa della Proteina di Resistenza del Cancro al Seno (BCRP) e dell'inibizione acuta della P-gp da parte di ritonavir. L'entità dell'aumento dell'AUC e della Cmax dipende dalla tempistica della somministrazione di ritonavir. Si deve usare cautela nella somministrazione di afatinib con Paxlovid (fare riferimento al RCP di afatinib). Monitorare le reazioni avverse correlate ad afatinib.  Apalutamide è un induttore da moderato a forte del CYP3A4 e ciò può portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e alla potenziale perdita di risposta virologica. Inoltre, le concentrazioni sieriche di apalutamide possono essere aumentate in caso di co-somministrazione con ritonavir, con il conseguente potenziale di eventi avversi gravi, comprese le convulsioni. L'uso concomitante di Paxlovid con apalutamide è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Le concentrazioni sieriche di ceritinib possono essere aumentate a causa dell'inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. Si deve usare cautela nella somministrazione di ceritinib con Paxlovid. Fare riferimento al RCP di ceritinib per le raccomandazioni sull'aggiustamento del dosaggio. Monitorare le reazioni avverse correlate a ceritinib. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate in caso di co-somministrazione con ritonavir con conseguente potenziale aumento dell'incidenza di eventi avversi. Le concentrazioni sieriche di encorafenib possono essere aumentate quando co-somministrato con ritonavir, il che può aumentare il rischio di tossicità, incluso il rischio di eventi avversi gravi come il prolungamento dell'intervallo QT. La co-somministrazione di encorafenib e ritonavir deve essere evitata. Se si ritiene che il beneficio superi il rischio e si deve usare ritonavir, i pazienti devono essere attentamente monitorati per la sicurezza. La co-somministrazione di fostamatinib con ritonavir può aumentare l'esposizione al metabolita R406 di fostamatinib con conseguenti eventi avversi correlati alla dose come epatotossicità, neutropenia, ipertensione o diarrea. Fare riferimento al RCP di fostamatinib per le raccomandazioni sulla riduzione della dose se si verificano tali eventi. Le concentrazioni sieriche di ibrutinib possono essere aumentate a causa dell'inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, con conseguente aumento del rischio di tossicità compreso il rischio di sindrome da lisi tumorale. La co-somministrazione di ibrutinib e ritonavir deve essere evitata. Se si ritiene che il beneficio superi il rischio e si deve utilizzare ritonavir, ridurre la dose di ibrutinib a 140 mg e monitorare attentamente il paziente per la tossicità. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell'inibizione del CYP3A4 da parte di ritonavir. L'uso concomitante di neratinib con Paxlovid è controindicato a causa di potenziali reazioni gravi e/o potenzialmente fatali, inclusa l'epatotossicità (vedere paragrafo 4.3). Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell'inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, con conseguente aumento del rischio di sindrome da lisi tumorale alla dose iniziale e durante la fase di aumento ed è pertanto controindicato (vedere paragrafo 4.3 e fare riferimento al RCP di venetoclax). Per i pazienti che hanno completato la fase di aumento e stanno assumendo una dose giornaliera costante di venetoclax, ridurre la dose di venetoclax di almeno il 75% se utilizzato con potenti inibitori del CYP3A (fare riferimento al RCP di venetoclax per le istruzioni sul dosaggio).
Anticoagulanti	↑Dabigatran (94%, 133%)* ↑Rivaroxaban (153%, 53%) Warfarin, ↑↓S-Warfarin (9%, 9%), ↓↔R-Warfarin (33%)	Si prevede che la somministrazione concomitante di Paxlovid aumenti le concentrazioni di dabigatran con conseguente aumentato rischio di sanguinamento. Ridurre la dose di dabigatran o evitare l'uso concomitante. Per ulteriori informazioni, fare riferimento alle informazioni del prodotto a base di dabigatran. L'inibizione del CYP3A e della P-gp porta ad un aumento dei livelli plasmatici e degli effetti farmacodinamici di rivaroxaban che possono portare ad un aumento del rischio di sanguinamento. Pertanto, l'uso di Paxlovid non è raccomandato nei pazienti che ricevono rivaroxaban. L'induzione del CYP1A2 e CYP2C9 porta a livelli ridotti di R-warfarin mentre si osserva un piccolo effetto farmacocinetico su S-warfarin quando co-somministrato con ritonavir. Livelli ridotti di R-warfarin possono portare a una riduzione dell'effetto anticoagulante, pertanto si raccomanda di monitorare i parametri della coagulazione quando warfarin è co-somministrato con ritonavir.
Anticonvulsivanti	Carbamazepina*, Fenobarbitale, Fenitoina ↓Divalproex, Lamotrigina, Fenitoina	Carbamazepina riduce AUC e Cmax di nirmatrelvir rispettivamente del 55% e del 43%. Fenobarbitale e fenitoina sono potenti induttori del CYP3A4 e ciò può portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir e ritonavir e a una potenziale perdita della risposta virologica. L'uso concomitante di carbamazepina, fenobarbitale e fenitoina con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico induce l'ossidazione da parte del CYP2C9 e la glucuronidazione e, di conseguenza, si prevede che riduca le concentrazioni plasmatiche degli anticonvulsivanti. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando questi medicinali vengono somministrati in concomitanza con ritonavir. Fenitoina può ridurre i livelli sierici di ritonavir.
Anticorticosteroidi	↑Ketoconazolo (3,4 volte, 55%)	Ritonavir inibisce il metabolismo di ketoconazolo mediato dal CYP3A. A causa dell'aumentata incidenza di reazioni avverse gastrointestinali ed epatiche, deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di ketoconazolo quando co-somministrato con ritonavir.
Antidepressivi	↑Amitriptilina, Fluoxetina, Imipramina, Nortriptilina, Paroxetina, Sertralina	È probabile che ritonavir somministrato come agente antiretrovirale inibisca il CYP2D6 e, di conseguenza, aumenti le concentrazioni di imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina o sertralina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando questi medicinali vengono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir (vedere paragrafo 4.4).
Antigottosi	↑Colchicina	Si prevede che le concentrazioni di colchicina aumentino in caso di co-somministrazione con ritonavir. In pazienti trattati con colchicina e ritonavir (inibizione del CYP3A4 e della P-gp) sono state riportate interazioni farmacologiche potenzialmente fatali e fatali. L'uso concomitante di colchicina con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Anti HCV	↑Glecaprevir/pibrentasvir	Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell'inibizione di P-gp, BCRP e OATP1B da parte di ritonavir. La co-somministrazione di glecaprevir/pibrentasvir e Paxlovid non è raccomandata a causa di un aumento del rischio di innalzamento delle ALT associato ad una maggiore esposizione a glecaprevir.
Antistaminici	↑Fexofenadina ↑Loratadina ↑Terfenadina	Ritonavir può modificare l'efflusso di fexofenadina mediato dalla P-gp quando somministrato come potenziatore farmacocinetico, determinando un aumento delle concentrazioni di fexofenadina. Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce il CYP3A e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di loratadina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando loratadina è co-somministrata con ritonavir. Aumento delle concentrazioni plasmatiche di terfenadina. Pertanto, in ragione dell'aumento del rischio di gravi aritmie dovute a questo agente, l'uso concomitante con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Anti-HIV	↑Efavirenz (21%) ↑Maraviroc (161%, 28%) ↓Raltegravir (16%, 1%)↓Zidovudina (25%, ND)	Quando efavirenz è co-somministrato con ritonavir è stata osservata una maggiore frequenza di reazioni avverse (ad es. capogiro, nausea, parestesia) e risultati di laboratorio anomali (aumento degli enzimi epatici). Ritonavir aumenta i livelli sierici di maraviroc a causa dell'inibizione del CYP3A. Maraviroc può essere somministrato con ritonavir per aumentare l'esposizione a maraviroc. Per ulteriori informazioni, fare riferimento al RCP di maraviroc. La co-somministrazione di ritonavir e raltegravir determina una riduzione minore dei livelli di raltegravir. Ritonavir può indurre la glucuronidazione di zidovudina, con conseguente lieve diminuzione dei livelli di zidovudina. Non dovrebbero essere necessarie modifiche della dose.
Antiinfettivi	↓Atovaquone ↑Bedaquilina ↑Claritromicina (77%, 31%), ↓Metabolita 14-OH della claritromicina (100%, 99%) Delamanid ↑Eritromicina, ↑Itraconazolo* ↑Acido fusidico ↑Rifabutina (4 volte, 2,5 volte), ↑Metabolita 25-O-desacetil della rifabutina (38 volte, 16 volte) Rifampicina Sulfametossazolo/trimetoprim ↓Voriconazolo (39%, 24%)	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, induce glucuronidazione e di conseguenza si prevede che riduca le concentrazioni plasmatiche di atovaquone. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando atovaquone è co-somministrato con ritonavir. Non sono disponibili studi di interazione solo con ritonavir. A causa del rischio di eventi avversi correlati a bedaquilina, la co-somministrazione deve essere evitata. Se il beneficio supera il rischio, la co-somministrazione di bedaquilina e ritonavir deve essere effettuata con cautela. Si raccomanda un monitoraggio più frequente dell'elettrocardiogramma e delle transaminasi (vedere il riassunto delle caratteristiche del prodotto di bedaquilina). A causa dell'ampia finestra terapeutica di claritromicina, non dovrebbe essere necessaria una riduzione della dose nei pazienti con funzione renale normale. Dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno non devono essere somministrate in concomitanza con ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico. Per i pazienti con compromissione renale, deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di claritromicina: per i pazienti con clearance della creatinina compresa tra 30 e 60 mL/min la dose deve essere ridotta del 50% (vedere paragrafo 4.2 per i pazienti con compromissione renale severa). Non sono disponibili studi di interazione solo con ritonavir. In uno studio di interazione farmacologica su volontari sani di delamanid 100 mg due volte al giorno e lopinavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno per 14 giorni, l'esposizione al metabolita DM-6705 di delamanid è aumentata del 30%. A causa del rischio di prolungamento dell'intervallo QTc associato a DM-6705, se si ritiene necessaria la co-somministrazione di delamanid con ritonavir, si raccomanda un monitoraggio ECG molto frequente durante l'intero periodo di trattamento con Paxlovid (vedere paragrafo 4.4 e fare riferimento al riassunto delle caratteristiche del prodotto di delamanid). Itraconazolo aumenta AUC e Cmax di nirmatrelvir rispettivamente del 39% e del 19%. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, inibisce il CYP3A4 e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di itraconazolo ed eritromicina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando eritromicina o itraconazolo sono co-somministrati con ritonavir. È probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche sia di acido fusidico sia di ritonavir ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). A causa del forte aumento dell'AUC di rifabutina, la riduzione della dose di rifabutina a 150 mg 3 volte alla settimana può essere indicata quando co-somministrata con ritonavir come potenziatore farmacocinetico. Rifampicina è un potente induttore del CYP3A4 e ciò può portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e a una potenziale perdita della risposta virologica. L'uso concomitante di rifampicina con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Non dovrebbe essere necessaria una modifica della dose di sulfametossazolo/trimetoprim durante la terapia concomitante con ritonavir. La co-somministrazione di voriconazolo e ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico deve essere evitata, a meno che una valutazione del rapporto beneficio/rischio per il paziente giustifichi l'uso di voriconazolo.
Antipsicotici	↑Clozapina, ↑Pimozide ↑Aloperidolo, ↑Risperidone, ↑Tioridazina ↑Lurasidone ↑Quetiapina	È probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di clozapina o pimozide ed è pertanto controindicata(vedere paragrafo 4.3). È probabile che ritonavir inibisca il CYP2D6 e si prevede quindi che aumenti le concentrazioni di aloperidolo, risperidone e tioridazina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando questi medicinali vengono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir. A causa dell'inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di lurasidone. La co-somministrazione con lurasidone è controindicata (vedere paragrafo 4.3). A causa dell'inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di quetiapina. La co-somministrazione di Paxlovid e quetiapina è controindicata in quanto può aumentare la tossicità correlata a quetiapina (vedere paragrafo 4.3).
Agenti per iperplasia prostatica benigna	↑Silodosina	La co-somministrazione è controindicata a causa della potenziale ipotensione posturale (vedere paragrafo 4.3).
β2-agonista (a lunga durata d'azione)	↑Salmeterolo	Ritonavir inibisce il CYP3A4 e, di conseguenza, è previsto un aumento pronunciato delle concentrazioni plasmatiche di salmeterolo. Pertanto, l'uso concomitante non è raccomandato.
Calcioantagonisti	↑Amlodipina, ↑Diltiazem, ↑Nifedipina ↑Lercanidipina	Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A4 e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche dei calcioantagonisti. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando amlodipina, diltiazem o nifedipina vengono somministrati in concomitanza con ritonavir. La co-somministrazione di lercanidipina e Paxlovid deve essere evitata.
Agenti cardiovascolari	↑Eplerenone ↑Ivabradina	La co-somministrazione con eplerenone è controindicata a causa della potenziale iperkaliemia (vedere paragrafo 4.3). La co-somministrazione con ivabradina è controindicata a causa del rischio di bradicardia o disturbi della conduzione (vedere paragrafo 4.3).
Antagonisti dell'endotelina	↑Bosentan ↑Riociguat	La co-somministrazione di bosentan e ritonavir può aumentare le concentrazioni massime di bosentan allo stato stazionario (Cmax)) e l'AUC. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell'inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. La co-somministrazione di riociguat con Paxlovid non è raccomandata (fare riferimento al RCP di riociguat).
Derivati dell'ergot	↑Diidroergotamina, ↑Ergonovina, ↑Ergotamina, ↑Metilergonovina	È probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei derivati dell'ergot ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Agente per la motilità gastrointestinale	↑Cisapride	Aumento delle concentrazioni plasmatiche di cisapride. Pertanto, in ragione dell'aumento del rischio di gravi aritmie dovute a questo agente, l'uso concomitante con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Prodotti erboristici	Erba di San Giovanni	Preparati a base di erbe contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) per via del rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche ed effetti clinici ridotti di nirmatrelvir e ritonavir; pertanto, l'uso concomitante con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Inibitori della HMG Co-A reduttasi	↑Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Rosuvastatina, Simvastatina	Si prevede che gli inibitori della HMG-CoA reduttasi che dipendono fortemente dal metabolismo del CYP3A, come lovastatina e simvastatina, abbiano concentrazioni plasmatiche notevolmente aumentate quando somministrati contemporaneamente a ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico. Poiché l'aumento delle concentrazioni di lovastatina e simvastatina può predisporre i pazienti a miopatie, inclusa la rabdomiolisi, l'associazione di questi medicinali con ritonavir è controindicata(vedere paragrafo 4.3). Atorvastatina è meno dipendente dal CYP3A per il metabolismo. Sebbene l'eliminazione di rosuvastatina non dipenda dal CYP3A, è stato riportato un aumento dell'esposizione a rosuvastatina con la co-somministrazione di ritonavir. Il meccanismo di questa interazione non è chiaro, ma potrebbe essere il risultato dell'inibizione del trasportatore. Quando usato con ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, devono essere somministrate le dosi più basse possibili di atorvastatina o rosuvastatina. Il metabolismo di pravastatina e fluvastatina non dipende dal CYP3A e non sono previste interazioni con ritonavir. Se è indicato il trattamento con un inibitore della HMG-CoA reduttasi, si raccomanda pravastatina o fluvastatina.
Contraccettivi ormonali	↓Etinilestradiolo (40%, 32%)	A causa delle riduzioni delle concentrazioni di etinilestradiolo con l'uso concomitante di ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico, devono essere presi in considerazione metodi contraccettivi di barriera o non ormonali. È probabile che ritonavir modifichi il profilo di sanguinamento dell'utero e riduca l'efficacia dei contraccettivi contenenti estradiolo.
Immunosoppressori	↑Voclosporina	La co-somministrazione è controindicata a causa della potenziale nefrotossicità acuta e/o cronica (vedere paragrafo 4.3).
Immunosoppressori	↑Ciclosporina, ↑Everolimus, ↑Sirolimus, ↑Tacrolimus	Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce il CYP3A4 e, di conseguenza, si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina, everolimus, sirolimus e tacrolimus. Questa co-somministrazione deve essere considerata solo con un monitoraggio attento e regolare delle concentrazioni dell'immunosoppressore nel sangue, per ridurre la dose dell'immunosoppressore in modo da evitare una sovraesposizione con conseguente aumento delle reazioni avverse gravi dell'immunosoppressore. È importante che il monitoraggio attento e regolare sia effettuato non solo durante la co-somministrazione con Paxlovid ma sia continuato anche dopo il trattamento con Paxlovid. Come generalmente raccomandato per la gestione delle interazioni farmacologiche, è necessario un approccio multidisciplinare per gestire la complessità di questa co-somministrazione.
Antiemicranici	↑Eletriptan	La co-somministrazione di eletriptan entro almeno 72 ore dall'assunzione di Paxlovid è controindicata a causa delle potenziali gravi reazioni avverse, inclusi eventi cardiovascolari e cerebrovascolari (vedere paragrafo 4.3).
Farmaci che modificano il profilo lipidico	↑Lomitapide	Gli inibitori del CYP3A4 aumentano l'esposizione a lomitapide, con forti inibitori l'esposizione aumenta di circa 27 volte. A causa dell'inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di lomitapide. L'uso concomitante di Paxlovid con lomitapide è controindicato (vedere le informazioni sulla prescrizione di lomitapide) (vedere paragrafo 4.3).
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5)	↑Avanafil (13 volte, 2,4 volte) ↑Sildenafil (11 volte, 4 volte) ↑Tadalafil (124%, ↔) ↑Vardenafil (49 volte, 13 volte)	L'uso concomitante di avanafil, sildenafil, tadalafil e vardenafil con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Sedativi/ipnotici	↑Alprazolam (2,5 volte, ↔) ↑Buspirone ↑Clorazepato, ↑Diazepam, ↑Estazolam, ↑Flurazepam, ↑Midazolam orale (1330%, 268%)* e midazolam parenterale ↑Triazolam (> 20 volte, 87%)	Il metabolismo di alprazolam è inibito a seguito dell'introduzione di ritonavir. Si richiede cautela durante i primi giorni in cui alprazolam è co-somministrato con ritonavir come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico, prima che si sviluppi l'induzione del metabolismo di alprazolam. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A e, di conseguenza, si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di buspirone. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando buspirone viene somministrato in concomitanza con ritonavir. È probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di clorazepato, diazepam, estazolam e flurazepam ed è pertanto controindicata(vedere paragrafo 4.3). Midazolam è ampiamente metabolizzato dal CYP3A4. La co-somministrazione con Paxlovid può causare un forte aumento della concentrazione di midazolam. Si prevede che le concentrazioni plasmatiche di midazolam siano significativamente più elevate quando midazolam viene somministrato per via orale. Pertanto, la co-somministrazione di Paxlovid con midazolam orale è controindicata (vedere paragrafo 4.3), mentre si deve usare cautela con la co-somministrazione di Paxlovid e midazolam parenterale. Dati disponibili relativi all'uso concomitante di midazolam parenterale con altri inibitori della proteasi suggeriscono un possibile aumento dei livelli plasmatici di midazolam da 3 a 4 volte. Se Paxlovid è co-somministrato con midazolam parenterale, ciò deve essere fatto in un'unità di terapia intensiva (ICU) o in un ambiente simile che assicuri uno stretto monitoraggio clinico e un'adeguata gestione medica in caso di depressione respiratoria e/o prolungata sedazione. Deve essere presa in considerazione una modifica del dosaggio di midazolam, specialmente se viene somministrata più di una singola dose di midazolam. È probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di triazolam ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Sonniferi	↑Zolpidem (28%, 22%)	Zolpidem e ritonavir possono essere co-somministrati con un attento monitoraggio degli effetti sedativi eccessivi.
Cessazione dell'abitudine al fumo	↓Bupropione (22%, 21%)	Bupropione è metabolizzato principalmente dal CYP2B6. Si prevede che la co-somministrazione di bupropione con dosi ripetute di ritonavir riduca i livelli di bupropione. Si pensa che questi effetti rappresentino l'induzione del metabolismo del bupropione. Tuttavia, poiché è stato dimostrato che ritonavir inibisce anche il CYP2B6 in vitro, la dose raccomandata di bupropione non deve essere superata. A differenza della somministrazione a lungo termine di ritonavir, non vi è stata alcuna interazione significativa con bupropione dopo la somministrazione a breve termine di basse dosi di ritonavir (200 mg due volte al giorno per 2 giorni), suggerendo che le riduzioni delle concentrazioni di bupropione possono manifestarsi diversi giorni dopo l'inizio della co-somministrazione di ritonavir.
Steroidi	Budesonide, Fluticasone propionato per via inalatoria, iniettabile o intranasale, Triamcinolone ↑Desametasone ↑Prednisolone (28%, 9%)	Sono stati riportati effetti sistemici dei corticosteroidi, inclusa la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (i livelli plasmatici di cortisolo sono diminuiti dell'86%) in pazienti trattati con ritonavir e fluticasone propionato per via inalatoria o intranasale; effetti simili potrebbero verificarsi anche con altri corticosteroidi metabolizzati dal CYP3A, ad esempio budesonide e triamcinolone. Di conseguenza, la co-somministrazione di ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico e questi glucocorticoidi non è raccomandata a meno che il potenziale beneficio del trattamento non superi il rischio di effetti sistemici dei corticosteroidi. Deve essere presa in considerazione una riduzione della dose del glucocorticoide con un attento monitoraggio degli effetti locali e sistemici o il passaggio a un glucocorticoide, che non è un substrato per il CYP3A4 (ad es. beclometasone). Inoltre, in caso di sospensione dei glucocorticoidi, può essere necessaria una riduzione progressiva della dose per un periodo più lungo. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A e, di conseguenza, si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di desametasone. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando desametasone viene somministrato in concomitanza con ritonavir. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando prednisolone viene somministrato in concomitanza con ritonavir. L'AUC del metabolita prednisolone è aumentata rispettivamente del 37% e del 28% dopo 4 e 14 giorni di ritonavir.
Terapia ormonale sostitutiva per la tiroide	Levotiroxina	Sono stati segnalati casi post-marketing che indicano una potenziale interazione tra prodotti contenenti ritonavir e levotiroxina. L'ormone tireostimolante (TSH) deve essere monitorato nei pazienti trattati con levotiroxina almeno il primo mese dopo l'inizio e/o la fine del trattamento con ritonavir.
Antagonisti del recettore della vasopressina	↑Tolvaptan	La co-somministrazione è controindicata a causa del rischio di disidratazione, ipovolemia e iperkaliemia (vedere paragrafo 4.3).
Abbreviazioni: ALT = alanina aminotransferasi, AUC = area sotto la curva. * Risultati degli studi sulle interazioni farmacologiche (DDI) condotti con Paxlovid.

Interazioni riportate su letteratura scientifica internazionale
Prima di prendere "Paxlovid" insieme ad altri farmaci come “Abriff”, “Acido Fusidico Teva”, “Adempas”, “Adoport”, “Advagraf”, “Aircort - Sospensione”, “Aircort - Spray”, “Airsales”, “Airsusgen”, “Airsus”, “Alfuzosina Aurobindo”, “Alfuzosina DOC Generici”, “Alfuzosina EG”, “Alfuzosina Hexal”, “Alfuzosina Mylan Generics”, “Alfuzosina Pensa”, “Alfuzosina Ratiopharm”, “Alfuzosina Sandoz”, “Alfuzosina Zentiva”, “Aliflus Diskus”, “Aliflus”, “Almarytm - Compressa”, “Almarytm - Soluzione (uso Interno)”, “Alpheus”, “Amiodar - Compressa”, “Amiodarone Cloridrato Bioindustria L.I.M.”, “Amiodarone EG”, “Amiodarone Hikma”, “Amiodarone Mylan”, “Amiodarone Ratiopharm Italia”, “Amiodarone Sandoz”, “Amiodarone Zentiva”, “Amiodar - Soluzione (uso Interno)”, “Amisitela”, “Ansiolin”, “Assieme”, “Assieme Mite”, “Aurantin - Soluzione (uso Interno)”, “Aureocort”, “Avamys”, “Azelastina E Fluticasone EG”, “Azurvig”, “Balcoga”, “Bidien”, “Biskus - Polvere Per Inalazione”, “Bodinet”, “Bodix”, “Bosulif”, “Braftovi”, “Buccolam”, “Budesonide DOC”, “Budesonide E Formoterolo Sandoz - Polvere Per Inalazione”, “Budesonide Sandoz”, “Budesonide Teva”, “Budesonide Viatris Novolizer - Polvere”, “Budexan”, “Budineb”, “Cafergot”, “Calquence - Capsula”, “Calquence - Compresse Rivestite”, “Carbamazepina EG”, “Carbamazepina Zentiva - Compressa A Rilascio Modificato”, “Carelimus”, “Cholib - Compresse Rivestite”, “Clozapina Accord”, “Clozapina Aurobindo”, “Clozapina Chiesi”, “Clozapina Doc Generici”, “Clozapina Hexal”, “Clozapina Teva”, “Colchicina Lirca”, “Conferoport”, “Cordarone - Compressa”, “Cordarone - Soluzione (uso Interno)”, “Corlentor”, “Cortiment”, “Cotellic”, “Dabigatran EG Stada - Capsula”, “Dabigatran Etexilato Doc - Capsula”, “Dalmadorm”, “Diazepam ABC”, “Diazepam Alter”, “Diazepam EG”, “Diazepam EG Stada”, “Diazepam Mylan Generics”, “Diazepam Ratiopharm Italia”, “Diazepam Sandoz”, “Diidergot”, “Dintoina”, “Dintoinale”, “Dirahist”, “Domperidone ABC”, “Domperidone DOC Generici”, “Domperidone EG”, “Domperidone Giuliani”, “Domperidone Mylan Generics”, “Domperidone Sandoz”, “Domperidone Teva”, “Dronedarone Aristo”, “Duoresp Spiromax - Aerosol”, “Dymista”, “Elebrato Ellipta”, “Eletriptan Aurobindo”, “Eletriptan DOC Generici”, “Eletriptan EG”, “Eletriptan Mylan”, “Eletriptan Teva”, “Eletriptan Viatris”, “Eliquis - Compresse Rivestite”, “Eltair”, “Eltairneb”, “Elutatis”, “Entocir”, “Envarsus”, “Eplerenone Accord”, “Eplerenone Doc Generici”, “Eplerenone Krka”, “Eplerenone Mylan”, “Erleada”, “Esilgan”, “Ezetimibe E Simvastatina Accord”, “Ezetimibe E Simvastatina Almus”, “Ezetimibe E Simvastatina Alter”, “Ezetimibe E Simvastatina Aurobindo”, “Ezetimibe E Simvastatina Doc Generici”, “Ezetimibe E Simvastatina EG”, “Ezetimibe E Simvastatina Krka”, “Ezetimibe E Simvastatina Mylan”, “Ezetimibe E Simvastatina Sandoz”, “Ezetimibe E Simvastatina Sun”, “Ezetimibe E Simvastatina Tecnigen”, “Ezetimibe E Simvastatina Teva B.V.”, “Ezetimibe E Simvastatina Zentiva”, “Faralzin”, “Felison”, “Fenitoina Hikma”, “Fenobarbitale Sodico Salf”, “Firacrono”, “Flecainide Aurobindo”, “Flecainide Doc”, “Flecainide EG”, “Flecainide Teva”, “Fleiderina”, “Flixoderm”, “Flixonase”, “Flixotide”, “Flugenix”, “Flunox”, “Flunutrac”, “Fluspiral Spray”, “Fluticasone Doc”, “Fluticrem”, “Flutiformo”, “Fobuler - Polvere Per Inalazione”, “Frequil”, “Fucicort”, “Fucidin”, “Fucidin H”, “Fucimixbeta”, “Fucithalmic”, “Fusapielbeta”, “Fusicutanbeta”, “Gamibetal Complex”, “Gamibetal Plus”, “Gardenale”, “Gavreto”, “Gibiter - Polvere Per Inalazione”, “Goltor”, “Granpidam”, “Halcion”, “Imbruvica - Capsula”, “Imbruvica - Compresse Rivestite”, “Inegy”, “Inspra”, “Intesticort”, “Intesticortmono”, “Ipnovel”, “Ivabradina Accord”, “Ivabradina Aurobindo”, “Ivabradina Doc Generici”, “Ivabradina EG”, “Ivabradina Krka”, “Ivabradina Mylan Pharma”, “Ivabradina Teva Italia”, “Ivabradina Zentiva”, “Jorveza”, “Kadcyla”, “Kataval”, “Kenacort”, “Kesol”, “Kisqali”, “Krustat”, “Latuda”, “Leponex - Compressa”, “Levitra”, “Lipenil”, “Liponorm”, “Lixiana”, “Lojuxta”, “Lovastatina Doc”, “Lovastatina EG”, “Lovastatina Mylan Pharma”, “Lovastatina Teva”, “Lovinacor”, “Luminale - Compressa”, “Luminale - Soluzione (uso Interno)”, “Lupkynis”, “Lynparza”, “Lypnas”, “Marxide”, “Maviret - Compresse Rivestite”, “Maviret - Granulato”, “Medipo”, “Methergin”, “Micropam”, “Midazolam Accord Healthcare”, “Midazolam B. Braun - Soluzione (uso Interno)”, “Midazolam Bioindustria L.I.M.”, “Midazolam Hameln Pharmaceuticals”, “Midazolam Ibi”, “Midazolam Kalceks”, “Mittoval - Compressa A Rilascio Modificato”, “Mittoval - Compresse Rivestite”, “Motilium”, “Moventig”, “Multaq”, “Mysildecard”, “Mysoline”, “Nervaxon”, “Noan”, “Obispax”, “Ofuxal”, “Omistat”, “Orap”, “Ozased”, “Pavetod”, “Peridon”, “Petidina Cloridrato Molteni”, “Petidina Cloridrato Monico”, “Petidina Cloridrato Salf”, “Pevisone”, “Pradaxa - Capsula”, “Pradaxa - Granulato”, “Prelud”, “Prescofil”, “Procoralan”, “Profuzo”, “Prograf - Capsula”, “Prograf - Soluzione (uso Interno)”, “Propafenone Accord”, “Propafenone DOC Generici”, “Propafenone EG”, “Propafenone Pensa”, “Propafenone Ratiopharm”, “Protopic - Unguento”, “Pulmaxan - Polvere”, “Pulmaxan - Sospensione”, “Pulmelia”, “Quentiax - Compressa A Rilascio Prolungato, Compresse Rivestite”, “Quentiax - Compresse Rivestite”, “Quetamed”, “Quetiapina Accord - Compressa A Rilascio Modificato”, “Quetiapina Accord - Compressa A Rilascio Prolungato”, “Quetiapina Accord - Compresse Rivestite”, “Quetiapina AHCL”, “Quetiapina Alter”, “Quetiapina Aurobindo”, “Quetiapina DOC Generici”, “Quetiapina DOC”, “Quetiapina EG”, “Quetiapina EG Stada”, “Quetiapina Mylan Generics”, “Quetiapina Mylan”, “Quetiapina Pensa”, “Quetiapina Sandoz BV”, “Quetiapina Sandoz GmbH”, “Quetiapina Sandoz”, “Quetiapina Teva Italia”, “Quetiapina Teva”, “Quetiapina Zentiva”, “Rabestrom”, “Ranexa - Compressa A Rilascio Modificato”, “Ranolazina Doc Generici”, “Ranolazina EG”, “Ranolazina Krka”, “Ranozek”, “Raxar”, “Reagila”, “Relpax”, “Relvar Ellipta - Polvere Per Inalazione”, “Revatio - Compresse Rivestite”, “Revatio - Polvere”, “Revatio - Soluzione (uso Interno)”, “Revinty Ellipta - Polvere Per Inalazione”, “Rextat”, “Rifadin”, “Rifater”, “Rifinah”, “Rifocin”, “Riges”, “Ritmodan”, “Ritmodan Retard”, “Rizmoic”, “Rolenium”, “Rytmonorm”, “Safubref”, “Safumix”, “Salmetedur Diskus”, “Salmetedur”, “Salmeterolo E Fluticasone Doc Generici”, “Salmeterolo E Fluticasone DOC Generics”, “Salmeterolo E Fluticasone EG”, “Salmeterolo E Fluticasone Eg Stada”, “Salmeterolo E Fluticasone Mylan”, “Salmeterolo E Fluticasone SF - Aerosol”, “Salmeterolo E Fluticasone Teva”, “Salmeterolo E Fluticasone Zentiva Italia”, “Salmeterolo Fluticasone Sandoz”, “Salmeterololo E Fluticasone Sandoz Gmbh”, “Seglor”, “Seretide Diskus”, “Seretide”, “Serevent Diskus”, “Serevent”, “Seroquel - Compressa A Rilascio Modificato”, “Seroquel - Compresse Rivestite”, “Setorilin”, “Sildenafil ABC”, “Sildenafil Accord”, “Sildenafil Actavis - Compresse Rivestite”, “Sildenafil Almus”, “Sildenafil Alter”, “Sildenafil Aristo Pharma”, “Sildenafil Aurobindo Italia”, “Sildenafil Aurobindo”, “Sildenafil DOC Generics”, “Sildenafil Doc”, “Sildenafil EG”, “Sildenafil Maxmind - Compresse Rivestite”, “Sildenafil Mylan”, “Sildenafil Pensa Pharma”, “Sildenafil Sandoz”, “Sildenafil SUN - Compresse Rivestite”, “Sildenafil Tecnigen - Compresse Rivestite”, “Sildenafil Teva Italia”, “Sildenafil Teva”, “Sildenafil Viatris”, “Sildenafil Zentiva”, “Siler”, “Silodosina Aristo”, “Silodosina Aurobindo”, “Silodosina Doc”, “Silodosina EG”, “Silodosina Krka”, “Silodosina Mylan”, “Silodosina Sandoz”, “Silodosina Teva”, “Silodosina Zentiva”, “Silodyx - Capsula”, “Simbatrix”, “Simvastatina Abc”, “Simvastatina Accord”, “Simvastatina Almus”, “Simvastatina Alter”, “Simvastatina Aurobindo”, “Simvastatina Doc”, “Simvastatina EG”, “Simvastatina Hexal”, “Simvastatina KRKA”, “Simvastatina Mylan Generics”, “Simvastatina Pensa”, “Simvastatina Sandoz”, “Simvastatina Sun”, “Simvastatina Tecnigen”, “Simvastatina Teva Italia”, “Simvastatina Zentiva - Compresse Rivestite”, “Sincol”, “Sinestic Turbohaler - Aerosol”, “Sinvacor”, “Sinvalip”, “Sinvat”, “Sirturo”, “Sivastin”, “Songar”, “Spasmomen Somatico 40”, “Spedra - Compressa”, “Stadmycin”, “Staticol”, “Staxar”, “Symbicort - Aerosol”, “Symbicort Mite”, “Tacforius”, “Tacni”, “Tacrolimus EG”, “Taioftal”, “Talentum”, “Tavacor”, “Tegretol”, “Tranquirit”, “Transene”, “Trelegy Ellipta”, “Triacort”, “Triazolam DOC Generici”, “Triazolam EG”, “Triazolam Mylan Generics”, “Triazolam Pensa”, “Triazolam Ratiopharm Italia”, “Triazolam Zentiva”, “Triesence”, “Trixeo Aerosphere”, “Tyverb”, “Urisax”, “Urorec - Capsula”, “Valdorm”, “Valium-2”, “Valium”, “Valpinax - Compressa, Gocce”, “Valtrax”, “Vardenafil Accord”, “Vardenafil Aristo Pharma”, “Vardenafil Aristo”, “Vardenafil Doc”, “Vardenafil Eg Stada”, “Vardenafil EG”, “Vardenafil Krka”, “Vardenafil Mylan”, “Vardenafil Pensa - Compressa Orodispersibile”, “Vardenafil Pensa - Compresse Rivestite”, “Vardenafil Sandoz”, “Vardenafil Tecnigen”, “Vardenafil Teva Generics”, “Vardenafil Teva Italia”, “Vardenafil Zentiva”, “Vastgen”, “Vastin”, “Vatran”, “Venclyxto”, “Verzenios”, “Vfend - Compresse Rivestite”, “Vfend - Polvere”, “Viagra - Compressa Orodispersibile”, “Viagra - Compresse Rivestite”, “Virdex”, “Vizarsin - Compressa Orodispersibile”, “Vizarsin - Compresse Rivestite”, “Voriconazolo Accord”, “Voriconazolo Aristo”, “Voriconazolo Aurobindo”, “Voriconazolo Hikma”, “Voriconazolo Ibisqus”, “Voriconazolo Mylan”, “Voriconazolo Sandoz GMBH”, “Voriconazolo Sandoz”, “Voriconazolo Teva”, “Votrient”, “Vydura”, “Vytorin”, “Xalkori”, “Xarelto - Compresse Rivestite”, “Xarelto - Granuli”, “Xatral - Compressa A Rilascio Modificato”, “Xatral - Compresse Rivestite”, “Xetamed”, “Xipocol”, “Xtandi”, “Zakfil”, “Zepatier”, “Zestan”, “Zevistat”, “Zocor”, etc.., chiedi al tuo al tuo medico o farmacista di fiducia di verificare che sia sicuro e non dannoso per la tua salute ...

Tabella 2: Reazioni avverse con Paxlovid
Classificazione per sistemi e organi	Categoria di frequenza	Reazioni avverse
Disturbi del sistema immunitario	Non comune	Ipersensibilità incluso prurito e rash
	Raro	Anafilassi
Patologie del sistema nervoso	Comune	Disgeusia, cefalea
Patologie gastrointestinali	Comune Non comune	Diarrea, vomito, nausea Dolore addominale
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Raro	Malessere