Midazolam Accord Healthcare

Midazolam è un principio attivo a breve azione sedativa indicato:

In adulti:

• SEDAZIONE COSCIENTE prima e durante procedure diagnostiche o terapeutiche con o senza anestesia locale.
• ANESTESIA
  • Premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia
  • Induzione dell'anestesia
  • Come componente sedativo nell'anestesia combinata
• SEDAZIONE IN UNITÁ DI CURA INTENSIVA

In bambini:

• SEDAZIONE COSCIENTE prima e durante procedure diagnostiche o terapeutiche con o senza anestesia locale.
• ANESTESIA
  • Premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia
• SEDAZIONE IN UNITÁ DI CURA INTENSIVA

DOSAGGIO STANDARD

Midazolam è un potente agente sedativo che richiede somministrazione lenta e titolazione. La titolazione è fortemente raccomandata per ottenere il livello di sedazione desiderato in modo sicuro secondo il fabbisogno clinico, lo stato fisico, l'età e le terapie concomitanti. In adulti sopra i 60 anni d'età, in pazienti debilitati o malati cronici e in pazienti pediatrici, il dosaggio deve essere determinato con attenzione e devono essere presi in considerazione i fattori di rischio correlati ad ogni paziente. I dosaggi standard sono indicati nella tabella sottostante.

Ulteriori dettagli sono forniti nel testo sotto la tabella. 

DOSAGGIO IN SEDAZIONE COSCIENTE

Per la sedazione cosciente prima di un intervento diagnostico o chirurgico, il midazolam viene somministrato per via endovenosa. La dose deve essere stabilita individualmente e titolata e non deve essere somministrata per iniezione rapida o in bolo singolo. L'insorgenza della sedazione può variare da individuo a individuo a seconda dello stato fisico del paziente e dalle circostanze dettagliate del dosaggio (ad esempio la velocità di somministrazione, la quantità del dosaggio). Se necessario, dosi successive possono essere somministrate secondo le esigenze individuali. L'effetto si manifesta dopo 2 minuti dall'iniezione. L'effetto massimo è ottenuto da 5 a 10 minuti circa.

Adulti

L'iniezione per via endovenosa di midazolam deve essere eseguita lentamente, ad una velocità di 1 mg/30 secondi approssimativamente.

Adulti sotto i 60 anni

In adulti sotto i 60 anni d'età la dose iniziale va da 2 a 2,5 mg somministrata dai 5 ai 10 minuti prima dell'inizio dell'intervento. Dosi successive di 1 mg possono essere somministrate secondo le necessità. La dose totale media è compresa tra 3,5 e 7,5 mg. Una dose totale superiore ai 5 mg non è generalmente necessaria.

Adulti sopra i 60 anni d'età

In adulti sopra i 60 anni d'età, in pazienti debilitati o in malati cronici, la dose iniziale deve essere ridotta a 0,5-1,0 mg e somministrata dai 5 ai 10 minuti prima dell'inizio della procedura. Dosi successive da 0,5 a 1 mg possono essere somministrate secondo necessità. Poiché in questi pazienti l'effetto massimo può essere raggiunto meno rapidamente, ulteriori dosaggi di midazolam devono essere titolati molto lentamente e molto attentamente. Una dose totale superiore a 3,5 mg non è generalmente necessaria.

Bambini

Somministrazione per via endovenosa: midazolam deve essere titolato lentamente fino all'effetto clinico desiderato. La dose iniziale di midazolam deve essere somministrata in 2-3 minuti. Bisogna attendere dai 2 ai 5 minuti in più per valutare completamente l'effetto sedativo prima di iniziare la procedura o di ripetere la dose. Nel caso sia necessaria un'ulteriore sedazione, continuare a titolare con piccoli incrementi fino a che si sia raggiunto il livello adeguato di sedazione. Infanti e bambini sotto i 5 anni d'età potrebbero richiedere dosaggi sostanzialmente più elevati (mg/kg) rispetto a bambini di maggiore età o adolescenti.

• Pazienti pediatrici al di sotto dei 6 mesi d'età: i pazienti pediatrici al di sotto dei 6 mesi d'età sono particolarmente vulnerabili all'ostruzione e all'ipoventilazione delle vie aeree. Per questo motivo, l'uso nella sedazione cosciente deve essere evitato nei bambini al di sotto dei 6 mesi d'età.
• Pazienti pediatrici dai 6 mesi ai 5 anni d'età: la dose iniziale va da 0,05 a 0,1 mg/kg. Può essere necessaria una dose totale fino a 0,6 mg/kg per il raggiungimento dell'effetto desiderato, ma la dose totale non deve superare i 6 mg. Sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione possono essere associati a dosaggi maggiori.
• Pazienti pediatrici dai 6 ai 12 anni d'età: dosaggio iniziale da 0,025 a 0,05 mg/kg. Può essere necessaria una dose totale da 0,4 mg/kg fino ad un massimo di 10 mg. Sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione possono essere associati a dosaggi maggiori.
• Pazienti pediatrici dai 12 ai 16 anni d'età: deve essere adottato lo stesso dosaggio somministrato agli adulti.

Somministrazione per via rettale: la dose totale di midazolam generalmente è compresa nell'intervallo da 0,3 a 0,5 mg/kg. La somministrazione per via rettale della soluzione in fiala avviene tramite un applicatore di plastica applicato all'estremità della siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, si può aggiungere dell'acqua fino ad un volume totale di 10 ml. La dose totale deve essere somministrata una sola volta e deve essere evitata la somministrazione ripetuta per via rettale.

Non è raccomandato l'utilizzo nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, poichè i dati disponibili su questa popolazione sono ancora limitati.

Somministrazione per via intramuscolare profonda: i dosaggi usati vanno da 0,05 a 0,15 mg/kg. Una dose totale superiore a 10,0 mg non è generalmente necessaria. Questa via di somministrazione deve essere utilizzata solo in casi eccezionali. La somministrazione per via rettale deve essere utilizzata di preferenza poichè l'iniezione intramuscolare è dolorosa.

In bambini sotto i 15 kg di peso corporeo, le soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori ad 1 mg/ml devono essere evitate. Concentrazioni più alte devono essere diluite in 1 mg/ml.

DOSAGGIO DI ANESTESIA

Premedicazione

La premedicazione con midazolam somministrato poco prima di una procedura induce sedazione (induzione alla sonnolenza o all'intorpidimento e sollievo dall'apprensione) e compromissione della memoria preoperativa.

Midazolam può anche essere somministrato in combinazione con farmaci anticolinergici. Per questa indicazione midazolam deve essere somministrato per via endovenosa o intramuscolare, in profondità di una grossa massa muscolare dai 20 ai 60 minuti prima dell'induzione dell'anestesia, o preferibilmente per via rettale nei bambini (vedere sotto). É obbligatorio un monitoraggio stretto e continuo dei pazienti dopo la somministrazione della premedicazione poichè la sensibilità individuale può variare e possono manifestarsi sintomi di sovradosaggio.

Adulti

Per la sedazione preoperatoria e per la compromissione della memoria agli eventi preoperatori, il dosaggio raccomandato per gli adulti di Stato Fisico ASA I e II e sotto i 60 anni è di 1-2 mg per via endovenosa ripetuto secondo le necessità, o da 0.07 a 0.1 mg/kg somministrato per via intramuscolare profonda. La dose deve essere ridotta e stabilita individualmente quando il midazolam è somministrato in adulti sopra i 60 anni d'età, debilitati o in malati cronici. Il dosaggio iniziale raccomandato per via endovenosa è di 0.5 mg e dovrebbe essere titolato lentamente secondo le necessità. É raccomandato un dosaggio da 0.025 a 0.05 mg/kg somministrato in profondità intramuscolare. In caso di contemporanea somministrazione di narcotici la dose di midazolam deve essere ridotta. La dose abituale è compresa tra 2 e 3 mg.

Pazienti pediatrici Neonati e bambini fino ai 6 mesi d'età:

L'uso nei bambini di età inferiore ai 6 mesi deve essere evitato, poichè i dati disponibili sono ancora limitati.

Bambini sopra i 6 mesi d'età

Somministrazione per via rettale: La dose totale di midazolam, generalmente compresa tra 0.3 e 0.5 mg/kg deve essere somministrata dai 15 ai 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. La somministrazione per via rettale della soluzione in fiala avviene tramite un applicatore di plastica fissato all'estremità della siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, si può aggiungere dell'acqua fino ad un volume totale di 10 ml.

Somministrazione per via intramuscolare profonda: Poiché l'iniezione intramuscolare è dolorosa, questa via di somministrazione deve essere utilizzata soltanto in casi eccezionali. La somministrazione per via rettale deve essere utilizzata di preferenza. Tuttavia, si è visto che un dosaggio dai 0.08 ai 0.2 mg/kg di midazolam somministrato per via intramuscolare profonda sia efficace e sicuro. In bambini tra 1 e 15 anni, dosaggi proporzionalmente maggiori sono necessari che negli adulti in relazione al peso corporeo.

In bambini sotto i 15 kg di peso corporeo, non sono raccomandate le soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori ad 1 mg/ml. Concentrazioni maggiori devono essere diluite in 1 mg/ml.

INDUZIONE

Adulti

Se il midazolam è utilizzato per l'induzione dell'anestesia prima della somministrazione di altri agenti anestetici, la risposta individuale è variabile. Il dosaggio deve essere titolato per ottenere l'effetto desiderato secondo l'età del paziente e lo stato clinico. Quando il midazolam è utilizzato prima o in combinazione ad altri agenti per via endovenosa o per inalazione per l'induzione dell'anestesia, la dose iniziale di ogni agente deve essere significativamente ridotta fino al 25% del dosaggio iniziale degli agenti individuali.

Il livello desiderato di anestesia è raggiunto attraverso una titolazione incrementale (stepwise). La dose di midazolam per via endovenosa per ottenere l'induzione deve essere somministrata lentamente ad incrementi. Ogni incremento di non più di 5 mg deve essere iniettato in 20- 30 secondi lasciando 2 minuti tra i successivi incrementi.

• Adulti premedicati sotto i 60 anni d'età

In adulti premedicati sotto i 60 anni, un dosaggio endovenoso di 0,15-0,2 mg/kg è generalmente sufficiente.

• Adulti non-premedicati sotto i 60 anni d'età

In adulti non-premedicati sotto i 60 anni il dosaggio potrebbe essere più elevato (da 0,3 a 0,35 mg/kg per via endovenosa) Se necessario per completare l'induzione, possono essere usati incrementi approssimativamente del 25% più elevati del dosaggio iniziale del paziente. In alternativa l'induzione può essere completata con anestetici per inalazione. In casi resistenti, per l'induzione può essere somministrata una dose totale fino a 0,6 mg/kg, ma dosi così elevate possono prolungare il recupero.

• Adulti premedicati sopra i 60 anni, pazienti debilitati o malati cronici.

Il dosaggio deve essere significativamente ridotto, ad es. fino a 0,05-0,15 mg/kg somministrato per via endovenosa in 20-30 secondi e lasciando 2 minuti per l'effetto.

• Adulti non-premedicati sopra i 60 anni d'età

Adulti non-premedicati sopra i 60 anni generalmente richiedono più midazolam per l'induzione; è raccomandato un dosaggio iniziale da 0,15 a 0,3 mg/kg. Pazienti non-premedicati con gravi malattie sistemiche o con altre debolezze generalmente richiedono dosi più basse di midazolam per l'induzione. Una dose iniziale da 0,15 a 0,25 mg/kg è generalmente sufficiente.

COMPONENTE SEDATIVO IN ANESTESIA COMBINATA

Adulti

Midazolam può essere somministrato come componente sedativo in anestesia combinata tramite ulteriori piccole dosi intermittenti per via endovenosa (tra 0,03 e 0,1 mg/kg) oppure infusione continua per via endovenosa di midazolam (tra 0,03 e 0,1 mg/kg/ora) tipicamente in combinazione con analgesici. La dose e gli intervalli tra dosi variano secondo la reazione individuale del paziente.

In adulti sopra i 60 anni d'età, pazienti debilitati o malati cronici, sono necessarie dosi di mantenimento più basse.

SEDAZIONE IN UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA

Il livello di sedazione desiderato è ottenuto attraverso titolazione incrementale (stepwise) di midazolam seguita da infusione continua oppure in bolo intermittente, secondo il fabbisogno clinico, lo stato fisico, l'età e le terapie concomitanti (vedere paragrafo 4.5).

Adulti
Dose di carico per via endovenosa: da 0,03 a 0,3 mg/kg devono essere somministrati lentamente a incrementi. Ogni incremento da 1 a 2,5 mg deve essere iniettato in 20- 30 secondi lasciando 2 minuti tra gli incrementi successivi. In pazienti ipovolemici, vasocostretti od ipotermici la dose di carico deve essere ridotta od omessa.

Quando midazolam viene somministrato con potenti analgesici, questi ultimi devono essere somministrati per primi di modo che gli effetti sedativi del midazolam possano essere titolati con sicurezza sulla base della massima sedazione provocata dall'analgesico.

Dose di mantenimento per via endovenosa: le dosi possono variare da 0,03 a 0,2 mg/kg/ora. In pazienti ipovolemici, vasocostretti o ipotermici la dose di mantenimento deve essere ridotta. Il livello di sedazione deve essere valutato regolarmente. Con la sedazione a lungo termine, può svilupparsi tolleranza e potrebbe essere necessario aumentare il dosaggio.

Neonati e i bambini fino ai 6 mesi d'età:

Midazolam deve essere somministrato come infusione continua per via endovenosa, a partire da 0,03 mg/kg/ora (0,5 μg/kg/min) in neonati prematuri con età gestazionale < 32 settimane, oppure da 0,06 mg/kg/ora (1 μg/kg/min) in neonati prematuri con età gestazionale > 32 settimane e bambini sopra i 6 mesi.

Dosi di carico per via endovenosa devono essere evitate in infanti prematuri, neonati prematuri e bambini fino a 6 mesi, piuttosto nelle prime ore, l'infusione può scorrere più rapidamente per poter stabilire i livelli plasmatici terapeutici. La velocità di infusione deve essere attentamente e frequentemente rivalutata, in particolare dopo le prime 24 ore in modo da somministrare la dose più bassa possibile e ridurre il rischio di accumulo del farmaco.

É richiesto l'attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.

Bambini sopra i 6 mesi d'età

In pazienti pediatrici intubati e ventilati, deve essere somministrata lentamente una dose di carico da 0,05 a 0,2 mg/kg per via endovenosa almeno da 2 a 3 minuti per raggiungere l'effetto clinico desiderato. Il midazolam non deve essere somministrato velocemente per via endovenosa. La dose di carico è seguita da un'infusione continua per via endovenosa da 0,06 a 0,12 mg/kg/ora (da 1 a 2 μg/kg/min). La velocità di infusione può essere aumentata o diminuita (generalmente del 25% della velocità di infusione iniziale o successiva) secondo le necessità, oppure dosi supplementari di midazolam per via endovenosa possono essere somministrate per aumentare o mantenere l'effetto desiderato.

Quando si inizia un'infusione di midazolam in pazienti danneggiati emodinamicamente, la dose di carico usuale deve essere titolata a piccoli incrementi e il paziente deve essere monitorato per instabilità emodinamica, ad es. ipotensione. Questi pazienti sono inoltre vulnerabili agli effetti depressivi respiratori di midazolam e richiedono un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell'ossigeno.

Nei neonati prematuri, neonati e bambini sotto i 15 kg di peso corporeo, devono essere evitate soluzioni di midazolam con concentrazioni maggiori di 1 mg/ml. Concentrazioni maggiori devono essere diluite in 1 mg/ml.

Utilizzo in Popolazioni Speciali

Danno Renale

In pazienti con danno renale (clearance della creatinina <10 ml/min) la farmacocinetica del midazolam non legato in seguito ad una singola dose per via endovenosa è simile a quella riportata in volontari sani. Tuttavia, dopo infusione prolungata in pazienti in unità di cura intensiva (UCI), la durata media dell'effetto sedativo nella popolazione con insufficienza renale era considerevolmente aumentata molto probabilmente a causa dell'accumulo di α-idrossi-midazolam glucuronide.

Non ci sono dati specifici in pazienti con danno renale grave (clearance della creatinina sotto 30 ml/min) che ricevono midazolam per l'induzione dell'anestesia.

Compromissione Epatica

La compromissione epatica riduce la clearance del midazolam somministrato per via endovenosa con un conseguente aumento dell'emivita terminale. Di conseguenza, gli effetti clinici possono essere più forti e prolungati. Il dosaggio di midazolam necessario può essere ridotto e deve essere stabilito un monitoraggio appropriato dei segni vitali. (Vedere paragrafo 4.4).

Popolazione pediatrica

Vedere sopra e paragrafo 4.4.

Ipersensibilità al midazolam, alle benzodiazepine o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Sedazione cosciente in pazienti con grave insufficienza respiratoria o depressione respiratoria acuta.

• Adulti sopra i 60 anni d'età
• pazienti malati cronici o debilitati
• pazienti con insufficienza respiratoria cronica
• pazienti con insufficienza renale cronica, funzionalità epatica ridotta o funzione cardiaca ridotta
• pazienti pediatrici, specialmente quelli con instabilità cardiovascolare.

Interazioni Farmacocinetiche

Il midazolam è metabolizzato dal CYP3A4.

Gli inibitori e gli induttori del CYP3A4 hanno il potenziale di aumentare e diminuire rispettivamente le concentrazioni plasmatiche e, di conseguenza, gli effetti di midazolam, richiedendo perciò aggiustamenti della dose.

Le interazioni farmacocinetiche con gli inibitori o gli induttori del CYP3A4 sono più pronunciate per via orale se confrontate con midazolam per via endovenosa, soprattutto perchè il CYP3A4 è presente anche nel tratto gastrointestinale superiore. Questo perchè per via orale sia la clearance sistemica che la disponibilità saranno alterate mentre per via parenterale diventa effettivo soltanto il cambiamento nella clearance sistemica.

Dopo una dose singola di midazolam per via endovenosa, la conseguenza sull'effetto clinico massimo dovuta all'inibizione del CYP3A4 sarà minore mentre la durata dell'effetto può essere prolungata. Ad ogni modo, dopo il dosaggio prolungato di midazolam, sia l'intensità che la durata dell'effetto saranno aumentati in presenza dell'inibizione di CYP3A4.

Non ci sono studi disponibili sulla modulazione di CYP3A4 sulla farmacocinetica di midazolam dopo somministrazione per via rettale ed intramuscolare. Ci si aspetta che queste interazioni siano meno pronunciate per via rettale che per via orale poichè il tratto gastrointestinale viene by-passato mentre dopo la somministrazione per via intramuscolare gli effetti della modulazione del CYP3A4 sostanzialmente non dovrebbero differire da quelli visti con la somministrazione di midazolam per via endovenosa.

É perciò raccomandato di monitorare attentamente gli effetti clinici ed i segni vitali durante l'utilizzo di midazolam, prendendo in considerazione che questi possono essere più forti e durare più a lungo dopo co-somministrazione con un inibitore di CYP3A4, sia che sia somministrato solo una volta. In particolare, la somministrazione di alti dosaggi o di infusioni a lungo termine di midazolam in pazienti che ricevono forti inibitori di CYP3A4, ad es. durante terapia intensiva, possono risultare in effetti ipnotici di lunga durata, ritardata guarigione e depressione respiratoria, per cui saranno necessari aggiustamenti del dosaggio. Rispetto all'induzione, bisogna considerare che il processo di induzione necessita di diversi giorni per raggiungere l'effetto massimo e di altrettanti giorni per scomparire. Contrariamente ad un trattamento di diversi giorni con un induttore, ci si aspetta che un trattamento a breve termine possa risultare in DDI meno apparente con midazolam. Ad ogni modo, per forti induttori non può essere esclusa un'induzione rilevante anche dopo trattamento a breve termine.

Non è noto che midazolam possa modificare la farmacocinetica di altri farmaci.

Farmaci che inibiscono il CYP3A

Antifungini Azolici

• Il Ketoconazolo ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di midazolam somministrato per via endovenosa di 5 volte mentre l'emivita terminale è aumentata di circa 3 volte. Se il midazolam per via parenterale è co-somministrato con il ketoconazolo un forte inibitore del CYP3A, questo deve essere fatto in una unità di cura intensiva (UCI) o in un ambiente simile che assicuri uno stretto monitoraggio clinico e una gestione medica appropriata in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Devono essere presi in considerazione un dosaggio ad intervalli ed un aggiustamento del dosaggio, specialmente se viene somministrato più di una singola dose di midazolam per via endovenosa. La stessa raccomandazione può essere applicata anche per altri antifungini azolici (vedere in seguito), poichè, sebbene minori, sono stati riportati aumentati effetti sedativi di midazolam per via endovenosa.
• Il voriconazolo ha aumentato l'esposizione del midazolam per via endovenosa di 3 volte mentre la sua emivita di eliminazione è aumentata di circa 3 volte.
• Il fluconazolo e l'itraconazolo hanno entrambi aumentato le concentrazioni plasmatiche del midazolam per via endovenosa di 2 – 3 volte associato con un aumento nell'emivita terminale di 2.4 volte per itraconazolo e 1.5 volte per il fluconazolo, rispettivamente.
• Il posaconazolo ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via endovenosa di circa 2 volte.
• Si dovrebbe tenere conto che se midazolam viene somministrato oralmente, la sua esposizione sarà drasticamente più alta che i sopra menzionati, specialmente con ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo.

Le fiale di midazolam non sono indicate per la somministrazione per via orale.

Antibiotici macrolidi

• L'eritromicina è risultata in un aumento delle concentrazioni plasmatiche di midazolam per via endovenosa di circa 1.6 – 2 volte associato con un aumento dell'emivita terminale di midazolam di 1.5-1.8 volte.
• La claritromicina ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di midazolam fino a 2.5 volte con un incremento nell'emivita terminale di 1.5-2 volte.

Informazioni aggiuntive da midazolam per via orale

• Roxitromicina: Sebbene non sia disponibile alcuna informazione su roxitromicina con midazolam per via endovenosa, l'effetto blando della compressa di midazolam per via orale sull'emivita terminale, aumentando del 30%, indica che gli effetti di roxitromicina su midazolam per via endovenosa possono essere minori.

Inibitori della Proteasi dell'HIV

Saquinavir ed altri inibitori della proteasi dell'HIV: La co-somministrazione di inibitori della proteasi può causare un grande aumento nella concentrazione del midazolam. Durante la co-somministrazione con ritonavir-booster lopinavir, le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via endovenosa sono aumentate di 5.4 volte, associato ad un simile aumento nell'emivita terminale. Se il midazolam per via parenterale viene co-somministrato con inibitori della proteasi dell'HIV, la regolazione del trattamento deve seguire la descrizione nella sezione sopra per antifungini azolici, relativamente al ketoconazolo.

Informazioni aggiuntive da midazolam per via orale

Sulla base dei dati per altri inibitori del CYP3A4, ci si aspetta che le concentrazioni plasmatiche di midazolam siano significativamente più alte quando il midazolam è somministrato oralmente. Di conseguenza gli inibitori della proteasi non devono essere co-somministrati con midazolam somministrato per via orale.

Calcio-antagonisti

• Diltiazem: Una dose singola di diltiazem ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via endovenosa del 25% circa e l'emivita terminale è stata prolungata del 43%.

Informazioni aggiuntive da midazolam per via orale

• Verapamil / diltiazem hanno aumentato le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via orale di 3 e 4 volte rispettivamente. L'emivita terminale del midazolam è aumentata del 41% e del 49% rispettivamente.

Medicinali vari/Erbe

• Atorvastatina ha mostrato un aumento di 1.4 volte nelle concentrazioni plasmatiche del midazolam per via endovenosa in confronto ad un gruppo di controllo.

Informazioni aggiuntive da midazolam per via orale

• Nefazodone ha aumentato le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via orale di 4.6 volte con un aumento della sua emivita terminale di 1.6 volte.
• Aprepitant ha aumentato in maniera dose-dipendente le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via orale di 3.3 volte dopo 80 mg/giorno associato con un aumento dell'emivita terminale di circa 2 volte.

Farmaci che inducono CYP3A

• Rifampicina ha ridotto le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via endovenosa di circa 60% dopo 7 giorni di rifampicina 600 mg o.d. L'emivita terminale è diminuita del 50-60% circa.

Informazioni aggiuntive da midazolam per via orale

• Rifampicina ha ridotto le concentrazioni plasmatiche di midazolam per via orale del 96% in soggetti sani e i suoi effetti psicomotori erano quasi del tutto persi.
• Carbamazepina / fenitoina: Ripetuti dosaggi di carbamazepina o fenitoina sono risultati in una diminuzione nelle concentrazioni plasmatiche di midazolam per via orale fino al 90% e una riduzione dell'emivita terminale del 60%.
• Efavirenz: L'aumento di 5 volte nel rapporto del metabolita α-idrossi-midazolam generato dal CYP3A4 a midazolam conferma il suo effetto CYP3A4-induttivo.

Erbe ed alimenti

• L'iperico (o erba di san Giovanni) ha diminuito le concentrazioni di midazolam di circa il 20-40% associato ad una diminuzione dell'emivita terminale di circa il 15 - 17%. A seconda dello specifico estratto dell'iperico (o erba di san Giovanni), l'effetto CYP3A4-induttivo può variare.

Interazioni farmacodinamiche Farmaco-Farmaco (DDI)

La co-somministrazione di midazolam con altri agenti sedativi / ipnotici e deprimenti del sistema nervoso centrale, incluso alcool, può probabilmente risultare in aumentata sedazione e depressione respiratoria.

Esempi includono derivati oppiacei ( usati come analgesici, bechici o trattamenti sostitutivi), antipsicotici, altre benzodiazepine usate come ansiolitici o ipnotici, barbiturici, propofol, chetamina, etomidate, antidepressivi sedativi, antistaminici-H1 non recenti e farmaci antiipertensivi che agiscono a livello centrale.

L'alcool può aumentare marcatamente l'effetto sedativo di midazolam. L'assunzione di alcolici deve essere fortemente evitata durante la somministrazione di midazolam (vedere paragrafo 4.4).

Il midazolam diminuisce la concentrazione alveolare minima (MAC) degli anestetici per inalazione.

Non sono disponibili dati sufficienti sul midazolam per valutare la sua sicurezza durante la gravidanza.

Gli studi animali non hanno indicato un effetto teratogeno, ma ne è stata osservata la fetotossicità come con altre benzodiazepine. Non sono disponibili dati su gravidanze esposte durante i primi due trimestri della gestazione.

É stato riportato che la somministrazione di alte dosi di midazolam nell'ultimo trimestre di gravidanza, durante il parto o quando utilizzato come agente induttore dell'anestesia per il parto cesareo ha prodotto effetti avversi sulla madre o sul feto(rischio di inalazione per la madre, irregolarità nel battito cardiaco del feto, ipotonia, scarsa suzione, ipotermia e depressione respiratoria nel neonato).

Inoltre, infanti nati da madri che hanno ricevuto cronicamente benzodiazepine durante l'ultimo stadio della maternità possono aver sviluppato dipendenza fisica e possono essere a rischio di sviluppare sintomi di astinenza nel periodo postnatale.

Di conseguenza, midazolam può essere usato durante la gravidanza se chiaramente necessario ma è preferibile evitarne l'uso per il parto cesareo.

Il rischio per il neonato deve essere tenuto in considerazione nel caso di somministrazione di midazolam in qualsiasi intervento chirurgico vicino al termine.

Midazolam è escreto in piccole quantità nel latte materno. Le madri che allattano devono essere avvisate di interrompere l'allattamento per 24 ore a seguito della somministrazione di midazolam.

Sedazione, amnesia, riduzione della concentrazione e della funzione muscolare possono influenzare negativamente la capacità di guida o di utilizzo di macchinari. Prima di ricevere midazolam, è necessario avvisare il paziente di non guidare veicoli e di non utilizzare macchinari fino a quando non si è completamente ristabilito. Il medico deve decidere quando queste attività possono essere riprese. Si raccomanda che il paziente venga accompagnato quando ritorna a casa dopo la dimissione.

Sintomi

Come altre benzodiazepine, il midazolam causa comunemente sonnolenza, atassia, disartria e nistagmo. Un sovradosaggio di midazolam raramente è causa di rischio per la vita se il farmaco viene assunto da solo, ma può portare ad areflessia, apnea, ipotensione, depressione cardiorespiratoria e in rari casi al coma. Se insorge il coma, dura generalmente alcune ore ma può essere più protratto e ciclico, soprattutto in pazienti anziani. Gli effetti deprimenti respiratori delle benzodiazepine sono più seri in pazienti con problemi respiratori.

Le benzodiazepine aumentano gli effetti di altri deprimenti del sistema nervoso centrale, incluso l'alcool.

Trattamento

Monitorare i segni vitali del paziente e istituire misure integrative come indicato dallo stato clinico del paziente. In particolare, i pazienti possono richiedere un trattamento sintomatico per gli effetti cardiorespiratori o per gli effetti sul sistema nervoso centrale.

Se assunto per via orale, l'ulteriore assorbimento dovrebbe essere prevenuto utilizzando un metodo appropriato ad es. trattamento entro 1-2 ore con carbone attivo. Se è utilizzato il carbone attivo è obbligatoria la protezione respiratoria dei pazienti con sonnolenza. In caso di ingestione mista può essere considerata la lavanda gastrica, comunque non come routine.

Se la depressione del sistema nervoso centrale è grave considerare l'utilizzo di flumazenil, un antagonista della benzodiazepina.

Questo dovrebbe essere somministrato solamente sotto strette condizioni di monitoraggio. Ha una emivita breve (un'ora circa), per cui i pazienti a cui viene somministrato il flumazenil necessiteranno di monitoraggio dopo che i suoi effetti saranno scomparsi. Flumazenil deve essere utilizzato con estrema cautela in presenza di farmaci che riducono la soglia di crisi epilettica (ad es. antidepressivi triciclici). Fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di flumazenil per ulteriori informazioni sul corretto utilizzo di questo farmaco.

4 anni

Periodo di validità dopo diluizione

É stata dimostrata la stabilità chimica e fisica delle diluizioni per 24 ore a temperatura ambiente (15 – 25°C) o per 3 giorni da +2 a +8 °C.

Dal punto di vista microbiologico, le diluizioni devono essere usate immediatamente.

Se non usate immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell'uso sono di diretta responsabilità dell'utente e normalmente non dovrebbero superare le 24 ore da +2 a +8 °C, a meno che la diluizione non sia stata preparata in condizioni asettiche controllate e validate.

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito vedere la sezione 6.3.

Cloruro di sodio
Acido cloridrico concentrato (per l'aggiustamento del pH)
Sodio idrossido (per l'aggiustamento del pH)
Acqua per preparazioni iniettabili