Midazolam Kalceks

Ultimo aggiornamento: 22/04/2024

Cos'è Midazolam Kalceks?

Midazolam Kalceks è un farmaco a base del principio attivo Midazolam Cloridrato, appartenente alla categoria degli Ipnotici e sedativi benzodiazepinici e nello specifico Derivati benzodiazepinici. E' commercializzato in Italia dall'azienda Ever Pharma Italia S.r.l..

Midazolam Kalceks può essere prescritto con Ricetta OSP - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile.

Confezioni

Midazolam Kalceks 1 mg/ml soluzione iniettabile/infusione 10 fiale da 5 ml
Midazolam Kalceks 5 mg/ml soluzione iniettabile/infusione 10 fiale da 1 ml
Midazolam Kalceks 5 mg/ml soluzione iniettabile/infusione 10 fiale da 3 ml

Informazioni commerciali sulla prescrizione

Titolare: AS Kalceks
Concessionario: Ever Pharma Italia S.r.l.
Ricetta: OSP - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile
Classe: H
Principio attivo: Midazolam Cloridrato
Gruppo terapeutico: Ipnotici e sedativi benzodiazepinici
ATC: N05CD08 - Midazolam
Forma farmaceutica: soluzione (uso interno)

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Indicazioni

Perché si usa Midazolam Kalceks? A cosa serve?

Midazolam Kalceks è un ipnotico a breve durata d'azione con le seguenti indicazioni per l'uso:

Adulti

SEDAZIONE COSCIENTE con o senza anestesia locale prima o durante procedure diagnostiche o terapeutiche
ANESTESIA
- Premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia
- Induzione dell'anestesia
- Come componente sedativo nel mantenimento dell'anestesia
SEDAZIONE IN UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA

Bambini

SEDAZIONE COSCIENTE con o senza anestesia locale prima o durante procedure diagnostiche o terapeutiche
ANESTESIA
- Premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia
SEDAZIONE IN UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA

Posologia

Come usare Midazolam Kalceks: Posologia

Posologia

POSOLOGIE STANDARD

Midazolam è un potete agente sedativo, che richiede lenta somministrazione e titolazione. La titolazione è fortemente raccomandata per ottenere un livello sicuro di sedazione in base alle esigenze cliniche, allo stato fisico, all'età e alle terapie farmacologiche concomitanti. Per i pazienti di età superiore a 60 anni, i pazienti debilitati o affetti da malattie croniche e i bambini, il medicinale deve essere somministrato con cautela e i fattori di rischio legati a ciascun paziente devono essere valutati su base individuale. Le posologie standard sono riportate nella tabella seguente. Informazioni supplementari sono fornite nel testo in calce alla tabella.

Indicazione	Adulti < 60 anni di età	Adulti ≥ 60 anni di età/pazienti debilitati o malati cronici	Bambini
Sedazione cosciente	e.v. Dose iniziale: 2-2,5 mg Dosi per la titolazione: 1 mg Dose totale: 3,5-7,5 mg	e.v. Dose iniziale: 0,5-1 mg Dosi per la titolazione: 0,5-1 mg Dose totale: < 3,5 mg	e.v. in pazienti da 6 mesi a 5 anni di età Dose iniziale: 0,05-0,1 mg/kg Dose totale: < 6 mg e.v. in pazienti da 6 a 12 anni di età Dose iniziale: 0,025-0,05 mg/kg Dose totale: < 10 mg rettale > 6 mesi di età 0,3-0,5 mg/kg i.m. in pazienti da 1 a 15 anni di età 0,05-0,15 mg/kg
Premedicazione per anestesia	e.v. 1-2 mg ripetuta i.m. 0,07-0,1 mg/kg	e.v. Dose iniziale: 0,5 mg Titolazione lenta, se necessario i.m. 0,025-0,05 mg/kg	rettale > 6 mesi di età 0,3-0,5 mg/kg i.m. da 1 a 15 anni di età 0,08-0,2 mg/kg
Induzione dell'anestesia	e.v. 0,15-0,2 mg/kg (0,3-0,35 mg/kg senza premedicazione)	e.v. 0,05-0,15 mg/kg (0,15-0,3 mg/kg senza premedicazione)
Componente sedativo in anestesia combinata	e.v. dosi intermittenti di 0,03-0,1 mg/kg o infusione continua di 0,03-0,1 mg/kg/ora	e.v. dosi inferiori a quelle raccomandate per adulti < 60 anni di età
Sedazione in unità di terapia intensiva (UTI)	e.v. Dose di carico: 0,03-0,3 mg/kg in incrementi di 1-2,5 mg Dose di mantenimento: 0,03-0,2 mg/kg/ora		e.v. in neonati < 32 settimane di età gestazionale 0,03 mg/kg/ora e.v. in neonati > 32 settimane e bambini fino a 6 mesi di età 0,06 mg/kg/ora e.v. in pazienti > 6 mesi di età Dose di carico: 0,05-0,2 mg/kg Dose di mantenimento: 0,06-0,12 mg/kg/ora
Sedazione in unità di terapia intensiva (UTI)

POSOLOGIA PER SEDAZIONE COSCIENTE

Per la sedazione richiesta in caso di procedure diagnostiche e chirurgiche, midazolam viene somministrato per via endovenosa. La dose idonea è determinata su base individuale. Il medicinale non deve essere somministrato rapidamente o come iniezione in bolo, ma mediante titolazione della dose. L'insorgenza dell'effetto sedativo può variare a livello individuale, in base allo stato fisico del paziente e al metodo di somministrazione utilizzato (ad es. velocità di somministrazione, livello di dose). Se necessario, dosi supplementari possono essere somministrate in base alle esigenze individuali. L'insorgenza dell'azione si ha circa 2 minuti dopo l'iniezione. L'effetto massimo si ottiene in circa 5-10 minuti.

Adulti

Midazolam deve essere somministrato lentamente, come iniezione endovenosa a una velocità di circa 1 mg/30 secondi. Negli adulti di età inferiore a 60 anni, una dose compresa tra 2 e 2,5 mg viene somministrata da 5 a 10 minuti prima dell'inizio della procedura, come dose iniziale. La dose iniziale può essere seguita da dosi supplementari di 1 mg, se necessario. La dose totale media è compresa tra 3,5 e 7,5 mg. La somministrazione di una dose totale superiore a 5 mg non è in genere necessaria.

La dose iniziale per i pazienti di età superiore a 60 anni, i pazienti debilitati o i pazienti affetti da malattie croniche è compresa tra 0,5 e 1 mg, somministrata da 5 a 10 minuti prima dell'inizio della procedura. Dosi supplementari comprese tra 0,5 e 1 mg di midazolam possono essere somministrate, se necessario. In questi pazienti, il raggiungimento dell'effetto di picco può richiedere più tempo; pertanto, le dosi supplementari di midazolam devono essere titolate molto lentamente e con molta attenzione. La somministrazione di una dose totale superiore a 3,5 mg non è in genere necessaria.

Popolazione pediatrica

Somministrazione endovenosa: le dosi di midazolam vengono titolate lentamente fino al raggiungimento dell'effetto clinico desiderato. La dose iniziale è somministrata in 2-3 minuti. Per una piena valutazione dell'effetto sedativo, si devono attendere altri 2-5 minuti prima di iniziare la procedura o ripetere la dose. Qualora sia necessario aumentare l'effetto sedativo, continuare a somministrare dosi basse aggiuntive fino a raggiungere il livello di sedazione appropriato. Per i neonati e i bambini di età inferiore a 5 anni, possono essere richieste dosi significativamente più elevate (mg/kg) rispetto ai bambini più grandi e agli adolescenti.

Bambini di età inferiore a 6 mesi: i bambini di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente predisposti a sviluppare ostruzione delle vie aeree e ipoventilazione. Pertanto, la sedazione cosciente non è raccomandata nei bambini di età inferiore a 6 mesi.
Pazienti da 6 mesi a 5 anni di età: la dose iniziale è compresa tra 0,05 e 0,1 mg/kg. Per ottenere l'effetto desiderato, può essere necessario somministrare una dose fino a 0,6 mg/kg. Tuttavia, la dose totale non deve essere superiore a 6 mg. Dosi più elevate possono causare sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione.
Bambini da 6 a 12 anni di età: la dose iniziale è compresa tra 0,025 e 0,05 mg/kg. Può essere necessario somministrare una dose totale di 0,4 mg/kg (10 mg come dose massima). Dosi più elevate possono causare sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione.
Bambini da 12 a 16 anni di età: usare le dosi raccomandate per gli adulti.

Somministrazione rettale: la dose totale di midazolam è in genere compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg. La soluzione contenuta nella fiala viene somministrata per via rettale mediante un applicatore di plastica collegato a una siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, è possibile aggiungere acqua fino a un volume totale di 10 ml. La dose intera deve essere somministrata immediatamente. Evitare la somministrazione rettale ripetuta.

La somministrazione rettale non è raccomandata nei bambini di età inferiore a 6 mesi, a causa dei dati limitati riguardanti questa fascia d'età.

Somministrazione intramuscolare: le dosi sono comprese tra 0,05 e 0,15 mg/kg. In genere, non è richiesta una dose totale superiore a 10,0 mg. La via di somministrazione intramuscolare deve essere riservata a casi eccezionali.

Deve essere preferita la somministrazione rettale, poiché l'iniezione intramuscolare è dolorosa.

Nei bambini di peso inferiore a 15 kg, soluzioni di midazolam con concentrazione superiore a 1 mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni più elevate devono essere diluite a 1 mg/ml.

POSOLOGIA PER L'ANESTESIA PREMEDICAZIONE

La somministrazione di midazolam immediatamente prima della procedura causa sedazione (effetto ipnotico o anestetico e riduzione del livello di coscienza) e compromissione della memoria preoperatoria.

Midazolam può essere somministrato anche in associazione con anticolinergici. In questo caso, midazolam viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare (in profondità nella massa muscolare, da 20 a 60 minuti prima dell'induzione dell'anestesia) e nei bambini preferibilmente per via rettale (vedere di seguito). Il paziente deve essere attentamente e costantemente monitorato dopo la somministrazione della premedicazione, a causa della variazione della sensibilità nei confronti del medicinale e della possibile comparsa di sintomi di sovradosaggio.

Adulti

La dose raccomandata per sedazione preoperatoria e per la riduzione della memoria degli eventi preoperatori, per i pazienti con stato fisico di Classe I e II secondo l'ASA e i pazienti di età inferiore a 60 anni, è compresa tra 1 e 2 mg per via endovenosa, ripetuta se necessario, o tra 0,07 e 0,1 mg/kg per via intramuscolare. Per i pazienti di età superiore a 60 anni, i pazienti debilitati o i pazienti affetti da malattie croniche, la dose deve essere ridotta e aggiustata secondo il caso specifico. La dose iniziale endovenosa raccomandata è 0,5 mg, che deve essere aumentata lentamente se necessario. La dose iniziale intramuscolare raccomandata è compresa tra 0,025 e 0,05 mg/kg. In caso di somministrazione concomitante di narcotici, la dose di midazolam deve essere ridotta. La dose abituale è compresa tra 2 e 3 mg.

Popolazione pediatrica

Neonati e bambini fino a 6 mesi di età:

Questo medicinale non è raccomandato nei bambini di età inferiore a 6 mesi, a causa dei dati limitati disponibili.

Bambini di età superiore a 6 mesi

Somministrazione rettale: La dose totale di midazolam (di solito compresa in un intervallo da 0,3 a 0,5 mg/kg) deve essere somministrata da 15 a 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. La soluzione contenuta nella fiala viene somministrata per via rettale mediante un applicatore di plastica collegato a una siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, è possibile aggiungere acqua fino a un volume totale di 10 ml.

Somministrazione intramuscolare: La somministrazione intramuscolare è dolorosa; pertanto, questa via di somministrazione deve essere riservata a casi eccezionali. È preferibile la somministrazione rettale. L'intervallo di dosi comprovato e sicuro per la somministrazione intramuscolare è compreso tra 0,08 e 0,2 mg/kg. I bambini tra 1 e 15 anni di età richiedono dosi per peso corporeo proporzionalmente più elevate rispetto agli adulti.

Nei bambini di peso inferiore a 15 kg, soluzioni di midazolam con concentrazione superiore a 1 mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni più elevate devono essere diluite a 1 mg/ml.

INDUZIONE

Adulti

Se midazolam è utilizzato prima di altri agenti anestetici per l'induzione dell'anestesia, la risposta individuale dei pazienti è variabile. La dose deve essere aumentata mediante titolazione fino al raggiungimento dell'effetto desiderato. La dose viene aumentata in base all'età e allo stato clinico del paziente. Qualora midazolam sia utilizzato prima o in associazione con altri medicinali per via endovenosa o inalatoria per l'induzione dell'anestesia, le dosi iniziali di tutti questi medicinali devono essere significativamente ridotte, talvolta fino al 25% della dose iniziale abituale.

Il livello di anestesia desiderato si ottiene aumentando gradualmente la dose. Per l'induzione dell'anestesia per via endovenosa, midazolam viene somministrato lentamente in incrementi. Ciascun incremento non superiore a 5 mg deve essere iniettato nell'arco di 20-30 secondi, con intervalli di 2 minuti fra le dosi.

Per gli adulti premedicati di età inferiore a 60 anni è in genere sufficiente una dose compresa tra 0,15 e 0,2 mg/kg somministrata per via endovenosa.
Per gli adulti non premedicati di età inferiore a 60 anni possono essere utilizzate dosi più elevate (da 0,3 a 0,35 mg/kg e.v.). Se si richiede un'induzione completa, le dosi supplementari possono costituire circa il 25% della dose iniziale del paziente. L'induzione può essere condotta anche con anestetici per inalazione. Nei casi refrattari, può essere utilizzata una dose totale fino a 0,6 mg/kg per l'induzione; tuttavia, tali dosi più elevate possono prolungare il tempo di risveglio dall'anestesia.
Per adulti premedicati di età superiore a 60 anni, pazienti debilitati o pazienti affetti da malattie croniche, la dose deve essere significativamente ridotta, ad es. fino a 0,05-0,15 mg/kg somministrata per via endovenosa nell'arco di 20-30 secondi, con un tempo di attesa di 2 minuti perché il farmaco abbia effetto.
Per gli adulti non premedicati di età superiore a 60 anni si richiedono di solito dosi più elevate di midazolam per l'induzione: la dose iniziale raccomandata è compresa tra 0,15 e 0,3 mg/kg.

Nei pazienti non premedicati debilitati o affetti da grave malattia sistemica deve essere generalmente somministrata una dose minore di midazolam per l'induzione. Una dose iniziale compresa tra 0,15 e 0,25 mg/kg è in genere sufficiente.

COMPONENTE SEDATIVO IN ANESTESIA COMBINATA

Adulti

Midazolam può essere somministrato come componente sedativo nell'anestesia combinata, mediante ulteriori piccole dosi e.v. intermittenti (intervallo tra 0,03 e 0,1 mg/kg) o infusione continua di midazolam e.v. (intervallo tra 0,03 e 0,1 mg/kg/ora), generalmente in associazione con analgesici. La dose e gli intervalli fra le dosi variano in base alla reazione individuale del paziente.

In adulti di età superiore a 60 anni, pazienti debilitati o pazienti affetti da malattie croniche, sono richieste dosi minori per il mantenimento.

SEDAZIONE IN UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA

Il livello di sedazione desiderato si raggiunge con titolazione graduale di midazolam, seguita da infusione continua o bolo intermittente. Midazolam è somministrato secondo la necessità clinica e le condizioni, l'età e le terapie farmacologiche concomitanti del paziente (vedere paragrafo 4.5).

Adulti

Dose di carico endovenosa: da 0,03 a 0,3 mg/kg somministrata lentamente in incrementi. Ogni dose da 1 a 2,5 mg deve essere somministrata nell'arco di 20-30 secondi, con intervalli di 2 minuti fra le dosi. Per i pazienti che presentano ipovolemia, vasocostrizione o ipotermia, la dose di carico deve essere ridotta o evitata. Se midazolam è somministrato con potenti analgesici, gli analgesici devono essere somministrati per primi. Ciò consente una titolazione sicura dell'effetto sedativo di midazolam, in modo che non sia influenzato dalla sedazione indotta dall'analgesico.

Dose di mantenimento endovenosa: compresa tra 0,03 e 0,2 mg/kg/ora. Per i pazienti che presentano ipovolemia, vasocostrizione o ipotermia, la dose di mantenimento deve essere ridotta. Il livello di sedazione deve essere valutato regolarmente. La sedazione a lungo termine può provocare tolleranza, che può richiedere un aumento della dose.

Popolazione pediatrica

Neonati e bambini fino a 6 mesi di età:

Midazolam è somministrato come infusione endovenosa continua. La dose iniziale per i neonati nati prima di 32 settimane di gestazione è 0,03 mg/kg/ora (0,5 μg/kg/min), mentre per i neonati nati dopo 32 settimane di gestazione e per i bambini fino a 6 mesi di età la dose è 0,06 mg/kg/ora (1 μg/kg/min). Le dosi di carico endovenose non sono raccomandate nei neonati pretermine, nei neonati e nei bambini fino a 6 mesi di età; piuttosto, la velocità di infusione deve essere più elevata nelle prime ore al fine di raggiungere le concentrazioni terapeutiche. La velocità di infusione deve essere rivalutata accuratamente e frequentemente, al fine di selezionare la dose efficace più bassa possibile e impedire un accumulo del farmaco, soprattutto nell'arco delle prime 24 ore.

È richiesto un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.

Bambini di età superiore a 6 mesi:

Nei bambini intubati e ventilati, deve essere somministrata una dose di carico compresa tra 0,05 e 0,2 mg/kg e.v., lentamente nell'arco di 2-3 minuti, per raggiungere l'effetto clinico desiderato.

Midazolam non deve essere somministrato mediante iniezione endovenosa rapida. Dopo la dose di carico, midazolam è somministrato come infusione continua a una velocità compresa tra 0,06 e 0,12 mg/kg/ora (da 1 a 2 μg/kg/min). Se necessario, la velocità di infusione può essere aumentata o diminuita (in genere, del 25% rispetto alla velocità di infusione iniziale o successiva), oppure possono essere somministrate dosi aggiuntive di midazolam per via endovenosa al fine di mantenere o aumentare l'effetto desiderato.

Qualora si inizi l'infusione di midazolam in pazienti emodinamicamente instabili, la dose di carico abituale deve essere titolata con piccole dosi e il paziente monitorato per rilevare alterazioni emodinamiche (ad es. ipotensione). Questi pazienti sono più sensibili all'effetto depressivo di midazolam sulla respirazione e richiedono un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.

Nei prematuri, nei neonati e nei bambini con peso corporeo inferiore a 15 kg, l'uso di soluzioni di midazolam con concentrazione superiore a 1 mg/ml non è raccomandato. Le concentrazioni più elevate devono essere diluite a 1 mg/ml.

Popolazioni speciali Compromissione renale

Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) midazolam può essere accompagnato da una sedazione più pronunciata e prolungata, possibilmente inclusa depressione respiratoria e cardiovascolare clinicamente rilevante.

Midazolam deve pertanto essere dosato attentamente in questa popolazione di pazienti e titolato per l'effetto desiderato (vedere paragrafo 4.4).

Nei pazienti con compromissione renale (clearance della creatinina < 10 ml/min), la farmacocinetica di midazolam non legato dopo una singola dose per via endovenosa è simile a quella riportata in volontari sani. Tuttavia, dopo un'infusione prolungata in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI), la durata media dell'effetto sedativo nella popolazione con insufficienza renale è risultata notevolmente aumentata, molto probabilmente a causa dell'accumulo di 1'-idrossi-midazolam glucuronide (vedere paragrafo 4.4 e 5.2).

Compromissione epatica

La compromissione epatica riduce la clearance di midazolam somministrato per via endovenosa, con conseguente aumento dell'emivita terminale. Ciò può provocare un effetto clinico più potente e prolungato. La dose richiesta di midazolam può essere ridotta e i parametri vitali devono essere adeguatamente monitorati. (Vedere paragrafo 4.4).

Popolazione pediatrica

Vedere sopra e paragrafo 4.4.

Modo di somministrazione

Uso endovenoso, intramuscolare e rettale.

Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Controindicazioni

Quando non dev'essere usato Midazolam Kalceks

Ipersensibilità a midazolam, benzodiazepine o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Uso di questo farmaco per sedazione cosciente in pazienti con insufficienza respiratoria severa o depressione respiratoria acuta.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Cosa serve sapere prima di prendere Midazolam Kalceks

Midazolam deve essere somministrato esclusivamente da medici esperti, in un ambiente dotato di tutte le apparecchiature per il monitoraggio e il supporto della funzione respiratoria e cardiovascolare, oppure da personale in possesso di specifica formazione nel riconoscimento e nella gestione di reazioni avverse, inclusa la rianimazione. Sono state segnalate reazioni avverse cardiorespiratorie severe, inclusi depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o arresto cardiaco. La comparsa di tali complicanze potenzialmente letali è più probabile quando l'iniezione viene eseguita troppo rapidamente o quando si somministra una dose elevata (vedere paragrafo 4.8).

Le benzodiazepine non sono raccomandate per il trattamento primario dei disturbi psicotici.

È richiesta particolare cautela per la sedazione cosciente nei pazienti con funzione respiratoria compromessa.

I pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente predisposti a sviluppare ostruzione delle vie aeree e ipoventilazione. Pertanto, è essenziale titolare la dose con piccoli incrementi fino a ottenere l'effetto clinico e monitorare attentamente la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno.

Dopo la somministrazione di midazolam come premedicazione, il paziente deve essere tenuto sotto attenta osservazione, data la variabilità della sensibilità individuale e la possibile comparsa di sintomi di sovradosaggio.

È richiesta particolare cautela nella somministrazione di midazolam a pazienti ad alto rischio:

pazienti adulti di età superiore a 60 anni
pazienti affetti da malattie croniche o debilitati, ad es.:
- pazienti con insufficienza respiratoria cronica
- pazienti con insufficienza renale cronica
- pazienti con compromissione della funzionalità epatica (le benzodiazepine possono precipitare esacerbare l'encefalopatia nei pazienti con insufficienza epatica grave)
- pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca
- pazienti pediatrici, in particolare quelli con instabilità cardiovascolare.

I pazienti ad alto rischio devono ricevere dosi più basse (vedere paragrafo 4.2) e devono essere costantemente monitorati per rilevare segni precoci di alterazioni delle funzioni vitali.

Come per qualsiasi medicinale avente proprietà depressive sul SNC e/o miorilassanti, è richiesta particolare cautela nella somministrazione di midazolam a pazienti affetti da miastenia grave.

Tolleranza

Parziale perdita di efficacia è stata segnalata con l'uso di midazolam nella sedazione a lungo termine in unità di terapia intensiva.

Dipendenza

Quando midazolam è utilizzato nella sedazione a lungo termine in unità di terapia intensiva, si deve considerare il possibile sviluppo di dipendenza fisica. Il rischio di sviluppare dipendenza aumenta con dosi più elevate e una durata di trattamento prolungata; tale rischio è più alto anche nei pazienti con anamnesi medica di abuso di alcol e/o di sostanze (vedere paragrafo 4.8).

Sintomi di astinenza

Durante il trattamento prolungato con midazolam in terapia intensiva può svilupparsi dipendenza fisica. Pertanto, una brusca interruzione del trattamento provoca sintomi di astinenza. Possono verificarsi i seguenti sintomi: cefalee, diarrea, dolore muscolare, ansia, tensione, irrequietezza, confusione, irritabilità, disturbi del sonno, cambiamenti d'umore, allucinazioni e convulsioni. In casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: depersonalizzazione, intorpidimento e formicolio agli arti, nonchè ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico. Poiché il rischio di sintomi di astinenza è maggiore dopo una brusca interruzione del trattamento, si raccomanda di ridurre le dosi gradualmente.

Amnesia

L'amnesia anterograda può verificarsi con dosi terapeutiche, con il rischio che aumenta a dosaggi più elevati (in alcune situazioni, si tratta di un effetto molto desiderabile, soprattutto prima e durante procedure chirurgiche e diagnostiche), la cui durata è direttamente correlata alla dose somministrata. L'amnesia prolungata può causare problemi nei pazienti ambulatoriali che vengono dimessi dopo la procedura. Dopo la somministrazione di midazolam per via parenterale, i pazienti devono essere dimessi dall'ospedale o inviati a un ambulatorio solo se accompagnati.

Reazioni paradosse

Reazioni paradosse, quali irrequietezza, agitazione, irritabilità, movimenti involontari (inclusi convulsioni tonico/cloniche e tremore muscolare), iperattività, ostilità, delirio, rabbia, aggressività, ansia, incubi, allucinazioni, psicosi, comportamento inadeguato e altri effetti avversi comportamentali, eccitazione parossistica e aggressione, sono state segnalate con l'uso di midazolam. Tali reazioni possono verificarsi quando si utilizzano dosi elevate e/o il medicinale viene somministrato rapidamente. Tali reazioni sono prevalenti nei bambini e nei pazienti anziani. In tal caso e necessario valutare la possibilità di interrompere il trattamento con il farmaco.

Alterata eliminazione di midazolam

Un'alterata eliminazione di midazolam può essere causata da composti che inibiscono o inducono l'isoenzima CYP3A4; può essere necessario aggiustare la dose di midazolam di conseguenza (vedere paragrafo 4.5).

Il tempo di eliminazione di midazolam può essere prolungato anche in pazienti con disfunzione epatica, ridotta gittata cardiaca e nei neonati (vedere paragrafo 5.2).

Apnea notturna

Le fiale di midazolam devono essere usate con estrema cautela nei pazienti che soffrono di sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, i quali devono essere sottoposti a regolare monitoraggio.

Neonati pretermine e neonati

A causa del maggiore rischio di apnea, è richiesta estrema cautela nella sedazione di bambini pretermine e bambini ex pretermine non intubati. È richiesto un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.

L'iniezione rapida deve essere evitata nei neonati.

Data l'immaturità degli organi e/o la funzionalità organica ridotta, i neonati sono più sensibili agli effetti respiratori profondi e/o prolungati di midazolam.

Reazioni avverse emodinamiche sono state segnalate in bambini con instabilità cardiovascolare; la somministrazione endovenosa rapida deve essere evitata in questi pazienti.

Pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi

Per questi pazienti midazolam è indicato soltanto per la sedazione in unità di terapia intensiva.

I bambini di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente predisposti a sviluppare ostruzione delle vie aeree e ipoventilazione. Pertanto, si richiedono una titolazione con piccoli incrementi fino al raggiungimento dell'effetto clinico e un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno (vedere anche paragrafo “Neonati pretermine e neonati“ sopra).

Uso concomitante di alcol/depressori del SNC

L'uso concomitante di midazolam con alcol o/e depressori del SNC deve essere evitato. L'uso concomitante può aumentare l'effetto clinico di midazolam, causando sedazione profonda che potrebbe comportare coma o decesso o depressione respiratoria clinicamente rilevante (vedere paragrafo 4.5).

Rischio derivante dall'uso concomitante di oppioidi

L'uso concomitante di Midazolam Kalceks e oppioidi può provocare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati come Midazolam Kalceks con oppioidi deve essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili opzioni di trattamento alternative. Se viene presa la decisione di prescrivere Midazolam Kalceks in concomitanza con oppioidi, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile (vedere anche le raccomandazioni generali sulla dose nella sezione 4.2).

I pazienti devono essere seguiti attentamente per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A questo proposito, si raccomanda vivamente di informare i pazienti e i loro caregiver (ove applicabile) di essere a conoscenza di questi sintomi (vedere paragrafo 4.5).

Anamnesi medica di abuso di alcol o di sostanze

L'uso di midazolam così come quello di altre benzodiazepine deve essere evitato nei pazienti con anamnesi positiva per abuso di alcol o di sostanze.

Criteri di dimissione

Dopo la somministrazione di midazolam, i pazienti possono essere dimessi dall'ospedale o inviati a un ambulatorio solo se raccomandato dal medico curante e se accompagnati. Il paziente non deve essere lasciato senza sorveglianza dopo la dimissione.

Eccipienti

Midazolam Kalceks 1 mg/ml

Nelle dosi giornaliere fino a 6,5 ml questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio, cioè essenzialmente “senza sodio“. Se viene somministrata una dose giornaliera pari o superiore a 6,6 ml (equivalente o superiore a 1 mmol di sodio) deve essere considerato quanto segue: Questo medicinale contiene 3,5 mg di sodio per ogni ml di soluzione equivalente a 0,18% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Midazolam Kalceks 5 mg/ml

Nelle dosi giornaliere fino a 7,3 ml questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio, cioè essenzialmente “senza sodio“. Se viene somministrata una dose giornaliera pari o superiore a 7,4 ml (equivalente o superiore a 1 mmol di sodio) deve essere considerato quanto segue: Questo medicinale contiene 3,15 mg di sodio per ogni ml di soluzione equivalente a 0,16% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Quali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Midazolam Kalceks

Interazioni farmacocinetiche

Midazolam è metabolizzato dal citocromo P450 3A4 (CYP3A4, CYP3A5).

Gli inibitori e gli induttori del CYP3A possono rispettivamente aumentare e ridurre le concentrazioni plasmatiche e, successivamente, gli effetti di midazolam, richiedendo di conseguenza aggiustamenti della dose.

Le interazioni farmacocinetiche con gli inibitori o gli induttori del CYP3A4 sono più marcate per la somministrazione di midazolam orale rispetto a quella endovenosa, in particolare perché il CYP3A4 è presente anche nel tratto gastrointestinale superiore. Ciò avviene perché, per la via di somministrazione orale, sia la clearance sistemica sia la disponibilità vengono alterate, mentre per la via parenterale si produce un cambiamento solo nella clearance sistemica. Dopo una singola dose di midazolam per via endovenosa, la variazione dell'effetto clinico massimo a causa dell'inibizione del CYP3A4 sarà di lieve entità, mentre la durata dell'effetto può essere prolungata. Tuttavia, dopo la somministrazione prolungata di midazolam, sia l'entità sia la durata dell'effetto risulteranno aumentate con l'inibizione del CYP3A4.

Non sono disponibili studi riguardanti l'effetto della modulazione del CYP3A4 sulla farmacocinetica di midazolam dopo somministrazione rettale e intramuscolare. Si prevede che queste interazioni siano meno pronunciate per la somministrazione rettale rispetto a quella orale, poiché viene aggirato il tratto gastrointestinale, mentre dopo somministrazione intramuscolare gli effetti di modulazione del CYP3A4 non dovrebbero differire sostanzialmente da quelli osservati con la somministrazione endovenosa.

Si raccomanda pertanto di monitorare attentamente l'effetto clinico e i parametri vitali durante l'uso di midazolam, considerando che l'effetto clinico di midazolam può essere più potente e duraturo dopo la somministrazione concomitante di un inibitore del CYP3A4, anche se somministrato solo una volta. In particolare, la somministrazione di dosi elevate o infusioni a lungo termine di midazolam in pazienti trattati con potenti inibitori del CYP3A4 (ad es. durante la terapia intensiva) può provocare effetti ipnotici di lunga durata, ritardo nel risveglio dall'anestesia e depressione respiratoria, richiedendo pertanto aggiustamenti della dose. L'effetto di midazolam può essere più debole e ultimo più breve se somministrato in concomitanza con un induttore del CYP3A e può essere necessaria una dose più elevata.

Con l'induzione del CYP3A4, si deve considerare che il processo d'induzione necessita di diversi giorni per raggiungere l'effetto massimo e anche di diversi giorni per dissolversi. Contrariamente al trattamento di diversi giorni con un induttore, il trattamento a breve termine provoca meno interazioni apparenti con midazolam. Tuttavia, per gli induttori potenti non si può escludere un'induzione significativa anche dopo un trattamento a breve termine. Midazolam non è noto per modificare la farmacocinetica di altri farmaci.

Farmaci che inibiscono il CYP3A:

Antifungini azolici:

Ketoconazolo ha aumentato di 5 volte le concentrazioni plasmatiche di midazolam somministrato per via endovenosa, mentre l'emivita terminale è risultata aumentata di circa 3 volte. In caso di somministrazione concomitante di midazolam per via parenterale con ketoconazolo, un inibitore forte del CYP3A, tale somministrazione deve avvenire in un'unità di terapia intensiva o contesto simile in grado di assicurare un attento monitoraggio clinico e un trattamento adeguato in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Si deve considerare la possibilità di una somministrazione scaglionata o di un aggiustamento della dose, soprattutto se viene somministrata più di una singola dose endovenosa di midazolam. La stessa raccomandazione può valere anche per altri antifungini azolici (vedere più avanti), poiché viene riportato un aumento degli effetti sedativi di midazolam somministrato per via endovenosa, sebbene in misura minore.
Voriconazolo ha aumentato di 3-4 volte le concentrazioni plasmatiche di midazolam somministrato per via endovenosa e anche l'emivita di eliminazione è risultata aumentata di circa 3 volte.
Sia fluconazolo che itraconazolo hanno aumentato di 2-3 volte le concentrazioni plasmatiche di midazolam somministrato per via endovenosa, in associazione a un prolungamento dell'emivita terminale rispettivamente di 2,4 volte per itraconazolo e di 1,5 volte per fluconazolo.
Posaconazolo ha aumentato di circa 2 volte le concentrazioni plasmatiche di midazolam somministrato per via endovenosa.

Si deve considerare che, dopo la somministrazione orale, l'esposizione a midazolam sarà significativamente più elevata rispetto ai valori sopra citati, in particolare con ketoconazolo, itraconazolo e voriconazolo.

Midazolam in fiale non è indicato per la somministrazione orale.

Antibiotici macrolidi

Eritromicina ha aumentato di circa 1,6-2 volte le concentrazioni plasmatiche di midazolam somministrato per via endovenosa, in associazione a un prolungamento dell'emivita terminale di midazolam di 1,5-1,8 volte.
Claritromicina ha aumentato fino a 2,5 volte le concentrazioni plasmatiche di midazolam, mentre l'emivita terminale è risultata prolungata di 1,5-2 volte.