Cos'è Viramune?
Viramune è un farmaco a base del principio attivo
Nevirapina , appartenente alla categoria degli Antiretrovirali
e nello specifico Non-nucleosidi inibitori della transcrittasi inversa. E' commercializzato in Italia dall'azienda
Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. .
Viramune può essere prescritto con Ricetta RNRL - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti.
Viramune può essere prescritto con Ricetta RNRL - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti.
Confezioni
Viramune os sospensione 240 ml (50 mg/5 ml)
Indicazioni
Perché si usa Viramune? A cosa serve?
Viramune è indicato in associazione con altri medicinali anti-retrovirali per il trattamento di adulti, adolescenti e bambini di ogni età infetti da virus HIV-1 (vedere paragrafo 4.2).
La maggiore parte dell'esperienza con Viramune è in associazione con gli inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa (NRTIs). La scelta di una terapia successiva a Viramune si deve basare sull'esperienza clinica e sui test di resistenza (vedere paragrafo 5.1).
Posologia
Come usare Viramune: Posologia
Viramune deve essere somministrato da medici esperti nel trattamento dell'infezione da HIV.
Posologia
Pazienti di età non inferiore a 16 anni
La dose di Viramune raccomandata è di 20 mL (200 mg) di sospensione orale una volta al giorno per i primi 14 giorni (questa fase di induzione è necessaria in quanto è stato dimostrato che così si riduce la frequenza delle eruzioni cutanee), e, in seguito, di 20 mL (200 mg) di sospensione orale due volte al giorno, in combinazione con almeno due farmaci antiretrovirali.
Viramune è disponibile anche in compresse da 200 mg per i pazienti di 16 anni di età o maggiore o per bambini più grandi, particolarmente adolescenti, che pesano 50 kg o di più o la cui superficie corporea è superiore a 1,25 m2.
Se il paziente realizza di aver saltato una dose nelle 8 ore successive al momento previsto per l'assunzione, deve assumere la dose dimenticata il prima possibile. Se sono trascorse più di 8 ore, il paziente deve solo assumere la dose successiva all'ora stabilita.
Considerazioni per la gestione del dosaggio
I pazienti che manifestino eruzioni cutanee durante i 14 giorni della fase di induzione con la dose di 200 mg die (4 mg/kg/die o 150/mg/m2/die per pazienti in età pediatrica) non devono aumentare la dose di Viramune fino a che l'eruzione cutanea non si sia risolta. L'eruzione cutanea isolata deve essere attentamente controllata (vedere paragrafo 4.4). Lo schema posologico di 200 mg/die non deve essere continuato per più di 28 giorni, oltre questo periodo un trattamento alternativo deve essere intrapreso a causa del possibile rischio di sottoesposizione e resistenza.
I pazienti che interrompono la terapia con Nevirapina per più di 7 giorni devono ricominciare l'assunzione, in accordo allo schema posologico consigliato, seguendo la fase di induzione per due settimane.
Esistono tossicità che richiedono l'interruzione di Viramune (vedere paragrafo 4.4).
Anziani
Nevirapina non è stata specificatamente studiata in pazienti di età superiore a 65 anni.
Insufficienza renale
Per i pazienti con disfunzione renale che richieda dialisi, si raccomanda un'ulteriore dose di 200 mg di nevirapina, successiva ad ogni trattamento di dialisi. I pazienti con CLcr ≥ 20 mL/min non necessitano di un aggiustamento posologico, vedere paragrafo 5.2.
Insufficienza epatica
Nevirapina non deve essere utilizzata in pazienti con grave compromissione epatica (Child-Pugh C, vedere paragrafo 4.3). Non è necessario un aggiustamento posologico per i pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Popolazione pediatrica
La dose totale giornaliera non deve superare 400 mg per qualsiasi paziente. Viramune può essere dosato nei pazienti pediatrici sulla base della superficie corporea (SC) o sulla base del peso corporeo nel seguente modo:
se si valuta la SC secondo la formula di Mosteller, la dose orale raccomandata per i pazienti pediatrici di tutte le età è 150 mg/m2 una volta al giorno per due settimane seguita da 150 mg/m2 due volte al giorno.
Quantità di Viramune sospensione orale (50 mg/5 mL) da somministrare in base della superficie corporea, per il dosaggio pediatrico pari a 150 mg/m2:
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Intervallo di SC (m2)
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Quantità (mL)
|
|
0,08-0,25
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2,5
|
|
0,25-0,42
|
5
|
|
0,42-0,58
|
7,5
|
|
0,58-0,75
|
10
|
|
0,75-0,92
|
12,5
|
|
0,92-1,08
|
15
|
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1,08-1,25
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17,5
|
|
1,25+
|
20
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| Formula di Mosteller: | SC (m2)= | √ | Altezza (cm) x Peso (kg) 3600 |
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Quantità di Viramune sospensione orale (50 mg/5 mL) da somministrare in base al peso corporeo dopo la fase di induzione di due settimane come richiesto per il dosaggio pediatrico.
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Intervallo di Peso (kg) per
pazienti < 8 anni di età trattati con 7 mg/kg.
|
Intervallo di Peso (kg) per
pazienti ≥ 8 anni di età trattati con 4 mg/kg.
|
Quantità (mL)
|
|
1,79-5,36
|
3,13-9,38
|
2,5
|
|
5,36-8,93
|
9,38-15,63
|
5
|
|
8,93-12,50
|
15,63-21,88
|
7,5
|
|
12,50-16,07
|
21,88-28,12
|
10
|
|
16,07-19,64
|
28,12-34,37
|
12,5
|
|
19,64-23,21
|
34,37-40,62
|
15
|
|
23,21-26,79
|
40,62-46,88
|
17,5
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26,79+
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46,88+
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20
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Il peso corporeo o la SC di tutti i pazienti di età inferiore a 16 anni che assumono Viramune sospensione orale deve essere controllato frequentemente per verificare se è necessario un aggiustamento della dose.
Modo di somministrazione
È importante che venga somministrata tutta la dose misurata di Viramune sospensione orale. Ciò è facilitato dall'uso di una siringa dosatrice. Se viene utilizzato un diverso sistema dosatore (per esempio per dosi maggiori un bicchiere dosatore o un cucchiaino) è necessario sciacquarlo accuratamente e somministrare al paziente anche l'acqua di risciacquo. Viramune può essere assunto con o senza cibo.
Controindicazioni
Quando non dev'essere usato Viramune
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Risomministrazione a pazienti che hanno dovuto definitivamente interrompere il trattamento a causa di eruzione cutanea grave, o eruzione cutanea associata a sintomi sistemici, reazioni di ipersensibilità, o epatite clinica in seguito alla somministrazione di Nevirapina.
Pazienti con grave compromissione epatica (Child-Pugh C) o con AST o ALT > 5 ULN prima del trattamento, fino a quando i valori basali di AST/ALT non si siano stabilizzati a < 5 ULN.
Risomministrazione a pazienti che hanno precedentemente presentato AST o ALT > 5 ULN durante la terapia con nevirapina e che hanno mostrato nuovamente anomalie dei test di funzionalità epatica quando nevirapina è stata risomministrata, (vedere paragrafo 4.4.).
Somministrazione concomitante con prodotti a base di erbe contenenti l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) per il potenziale rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e ridotti effetti clinici della nevirapina (vedere paragrafo 4.5).
Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Cosa serve sapere prima di prendere Viramune
Viramune deve essere utilizzato esclusivamente in associazione con almeno altri due medicinali antiretrovirali (vedere paragrafo 5.1).
Viramune non deve essere utilizzato come unico antiretrovirale, poiché gli antiretrovirali in monoterapia determinano resistenza virale.
Le prime 18 settimane di terapia con Nevirapina sono un periodo critico che richiede un attento monitoraggio dei pazienti per evidenziare la potenziale insorgenza di reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita (incluso casi di sindrome Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN)) e grave epatite/insufficienza epatica. Il massimo rischio di reazioni epatiche e cutanee si verifica nelle prime 6 settimane di terapia. Tuttavia il rischio di un qualunque evento epatico permane dopo questo periodo e il controllo deve continuare a intervalli regolari. Il sesso femminile e l'alta conta di CD4+ (> 250/mm3 in adulti di sesso femminile e > 400/mm3 in adulti di sesso maschile), sono associati a un maggior rischio di reazioni avverse a livello epatico se la carica virale plasmatica di HIV-1 è rilevabile – HIV-1 RNA ≥ 50 copie/mL - all'inizio del trattamento con nevirapina. Poiché episodi di epatotossicità grave e pericolosa per la vita sono stati riscontrati in studi controllati e non, maggiormente in pazienti con carica virale plasmatica di HIV-1 rilevabile pari a 50 copie/mL o superiore, la somministrazione di nevirapina non deve essere iniziata in adulti di sesso femminile con conta di CD4+ superiore a 250 cellule/mm3 o in adulti di sesso maschile con conta di CD4+ superiore a 400 cellule/mm3 con RNA HIV-1 plasmatico rilevabile, se il beneficio atteso non supera il rischio.
In alcuni casi la compromissione epatica è progredita nonostante la sospensione del trattamento. I pazienti che sviluppano segni o sintomi di epatite, gravi reazioni cutanee o reazioni di ipersensibilità devono sospendere il trattamento con nevirapina e sottoporsi immediatamente ad una visita medica. L'assunzione di nevirapina non deve essere ripresa successivamente a gravi reazioni epatiche, cutanee o di ipersensibilità (vedere paragrafo 4.3).
Lo schema posologico deve essere rigorosamente rispettato, specialmente nei primi 14 giorni della fase di induzione (vedere paragrafo 4.2).
Reazioni cutanee
In pazienti trattati con nevirapina, si sono verificate reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita, inclusi alcuni casi fatali, principalmente durante le prime 6 settimane di terapia. Queste hanno incluso casi di sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e reazioni di ipersensibilità caratterizzate da eruzione cutanea, sintomi sistemici e compromissioni viscerali. I pazienti devono essere attentamente controllati durante le prime 18 settimane di trattamento. Se si manifesta un'eruzione cutanea isolata, i pazienti devono essere attentamente controllati. Nevirapina deve essere definitivamente interrotta nei pazienti che manifestano un'eruzione cutanea grave o eruzione cutanea associata a sintomi sistemici (quali febbre, vescicole, lesioni del cavo orale, congiuntivite, edema facciale, dolori muscolari o articolari, o malessere generalizzato), incluso la sindrome Stevens-Johnson, o necrolisi epidermica tossica. Nevirapina deve essere definitivamente interrotta nei pazienti che manifestano reazioni di ipersensibilità (caratterizzate da eruzione cutanea con sintomi sistemici, in aggiunta a compromissioni viscerali, quali epatite, eosinofilia, granulocitopenia e disfunzione renale) vedere paragrafo 4.4.
La somministrazione di nevirapina a dosi superiori a quelle consigliate potrebbe aumentare la frequenza e la gravità di reazioni cutanee, quali la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica.
È stata osservata rabdomiolisi in pazienti che hanno manifestato reazioni cutanee e/o epatiche associate all'uso di nevirapina.
L'uso concomitante di prednisone (40 mg/die per i primi 14 giorni di somministrazione di Viramune) non riduce l'incidenza dell'eruzione cutanea associata a nevirapina, e può essere associato ad un aumento nell'incidenza e gravità dell'eruzione cutanea durante le prime 6 settimane di terapia con nevirapina.
Sono stati evidenziati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di gravi reazioni cutanee quali la non osservanza della dose iniziale di 200 mg al giorno (4 mg/kg/die o 150 mg/m2 per i pazienti in età pediatrica) durante la fase di induzione e un lungo ritardo tra i sintomi iniziali ed il consulto medico.
Le donne sembrano essere maggiormente a rischio di sviluppare eruzioni cutanee rispetto agli uomini, indipendentemente dall'assunzione di nevirapina.
I pazienti devono essere informati che uno dei maggiori effetti tossici di nevirapina è l'eruzione cutanea. E che devono tempestivamente informare il proprio medico di qualsiasi episodio di eruzione cutanea, evitando ritardi tra l'inizio dei sintomi e la consultazione medica. La maggior parte dei casi di eruzione cutanea associati a nevirapina si verifica entro le prime 6 settimane dall'inizio della terapia. È durante questo periodo, che l'insorgenza di eruzioni cutanee deve essere attentamente monitorata nei pazienti. I pazienti devono, inoltre, essere informati che, in caso di manifestazione cutanea durante le 2 settimane del periodo di induzione, non si deve procedere all'aumento della dose fino a completa risoluzione dei segni clinici. Lo schema posologico di 200 mg/die non deve essere continuato per più di 28 giorni, oltre questo periodo un trattamento alternativo deve essere intrapreso a causa del possibile rischio di sottoesposizione e resistenza. I pazienti in età pediatrica richiedono un controllo attento, particolarmente nelle prime 18 settimane di trattamento, poiché tali pazienti non hanno la stessa capacità degli adulti di notare o riportare reazioni cutanee.
In pazienti trattati con nevirapina, si sono verificate reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita, inclusi alcuni casi fatali, principalmente durante le prime 6 settimane di terapia. Queste hanno incluso casi di sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e reazioni di ipersensibilità caratterizzate da eruzione cutanea, sintomi sistemici e compromissioni viscerali. I pazienti devono essere attentamente controllati durante le prime 18 settimane di trattamento. Se si manifesta un'eruzione cutanea isolata, i pazienti devono essere attentamente controllati. Nevirapina deve essere definitivamente interrotta nei pazienti che manifestano un'eruzione cutanea grave o eruzione cutanea associata a sintomi sistemici (quali febbre, vescicole, lesioni del cavo orale, congiuntivite, edema facciale, dolori muscolari o articolari, o malessere generalizzato), incluso la sindrome Stevens-Johnson, o necrolisi epidermica tossica. Nevirapina deve essere definitivamente interrotta nei pazienti che manifestano reazioni di ipersensibilità (caratterizzate da eruzione cutanea con sintomi sistemici, in aggiunta a compromissioni viscerali, quali epatite, eosinofilia, granulocitopenia e disfunzione renale) vedere paragrafo 4.4.
La somministrazione di nevirapina a dosi superiori a quelle consigliate potrebbe aumentare la frequenza e la gravità di reazioni cutanee, quali la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica.
È stata osservata rabdomiolisi in pazienti che hanno manifestato reazioni cutanee e/o epatiche associate all'uso di nevirapina.
L'uso concomitante di prednisone (40 mg/die per i primi 14 giorni di somministrazione di Viramune) non riduce l'incidenza dell'eruzione cutanea associata a nevirapina, e può essere associato ad un aumento nell'incidenza e gravità dell'eruzione cutanea durante le prime 6 settimane di terapia con nevirapina.
Sono stati evidenziati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di gravi reazioni cutanee quali la non osservanza della dose iniziale di 200 mg al giorno (4 mg/kg/die o 150 mg/m2 per i pazienti in età pediatrica) durante la fase di induzione e un lungo ritardo tra i sintomi iniziali ed il consulto medico.
Le donne sembrano essere maggiormente a rischio di sviluppare eruzioni cutanee rispetto agli uomini, indipendentemente dall'assunzione di nevirapina.
I pazienti devono essere informati che uno dei maggiori effetti tossici di nevirapina è l'eruzione cutanea. E che devono tempestivamente informare il proprio medico di qualsiasi episodio di eruzione cutanea, evitando ritardi tra l'inizio dei sintomi e la consultazione medica. La maggior parte dei casi di eruzione cutanea associati a nevirapina si verifica entro le prime 6 settimane dall'inizio della terapia. È durante questo periodo, che l'insorgenza di eruzioni cutanee deve essere attentamente monitorata nei pazienti. I pazienti devono, inoltre, essere informati che, in caso di manifestazione cutanea durante le 2 settimane del periodo di induzione, non si deve procedere all'aumento della dose fino a completa risoluzione dei segni clinici. Lo schema posologico di 200 mg/die non deve essere continuato per più di 28 giorni, oltre questo periodo un trattamento alternativo deve essere intrapreso a causa del possibile rischio di sottoesposizione e resistenza. I pazienti in età pediatrica richiedono un controllo attento, particolarmente nelle prime 18 settimane di trattamento, poiché tali pazienti non hanno la stessa capacità degli adulti di notare o riportare reazioni cutanee.
Ogni paziente che manifesti grave eruzione cutanea o eruzione associata a sintomi sistemici quali febbre, vescicole, lesioni del cavo orale, congiuntivite, edema facciale, dolori muscolari o articolari, o malessere generalizzato deve interrompere il medicinale e sottoporsi immediatamente ad una visita medica. In questi pazienti nevirapina non deve essere risomministrata.
Se i pazienti presentano una sospetta eruzione cutanea associata a nevirapina, devono essere effettuati i test di funzionalità epatica. Pazienti con incrementi da moderati a gravi (AST o ALT > 5 ULN) devono interrompere definitivamente il trattamento con nevirapina.
Nel caso si verifichi ipersensibilità caratterizzata da eruzione cutanea con sintomi sistemici, quali febbre, artralgia, mialgia e linfoadenopatia, in aggiunta a compromissioni viscerali, quali epatite, eosinofilia, granulocitopenia e disfunzione renale, nevirapina deve essere sospesa in modo permanente e non più somministrata (vedere paragrafo 4.3).
Reazioni epatiche
Nei pazienti trattati con nevirapina, si è verificata epatotossicità grave e pericolosa per la vita, compresa epatite fatale fulminante. Le prime 18 settimane di trattamento sono un periodo critico che richiede uno stretto monitoraggio. Il rischio di reazioni epatiche è massimo nelle prime 6 settimane di terapia. Comunque il rischio continua dopo questo periodo ed il monitoraggio deve continuare ad intervalli frequenti durante il trattamento.
È stata osservata rabdomiolisi in pazienti che hanno manifestato reazioni cutanee e/o epatiche associate all'uso di nevirapina.
L'aumento dei livelli di AST o ALT > 2,5 ULN e/o co-infezione con epatite B e/o C all'inizio della terapia antiretrovirale è in generale associato ad un maggiore rischio di eventi avversi epatici durante la terapia antiretrovirale, incluso con regimi di trattamento che comprendono nevirapina.
Il sesso femminile e la conta di CD4+ elevata all'inizio del trattamento con nevirapina in pazienti naïve al trattamento sono associati ad un maggior rischio di reazioni avverse a livello epatico.
Le donne corrono un rischio tre volte superiore rispetto agli uomini di sviluppare eventi epatici sintomatici, spesso associati a rash cutaneo (5,8% verso 2,2%). Pazienti di entrambi i sessi naïve al trattamento, con RNA HIV-1 rilevabile nel sangue e con conta di CD4+ più elevata all'inizio della terapia con nevirapina sono esposti a maggior rischio di eventi sintomatici a livello epatico con nevirapina. In un'analisi retrospettiva condotta su pazienti con carica virale plasmatica di HIV-1 rilevabile, pari a 50 copie/mL o superiore, le donne con conta di CD4+ > 250 cellule/mm3 presentavano un rischio di reazioni avverse sintomatiche a livello epatico 12 volte superiore rispetto a donne con conta di CD4+ < 250 cellule/mm3 (11,0% verso 0,9%). Un incremento del rischio è stato osservato in uomini con RNA HIV-1 rilevabile nel sangue e conta di CD4+ > 400 cellule/mm3 (6,3% verso 1,2% degli uomini con conta di CD4+ < 400 cellule/mm3). L'incremento del rischio di tossicità correlato alla soglia dei CD4+ non è stato osservato in pazienti con carica virale plasmatica non rilevabile (cioè < 50 copie/mL).
I pazienti devono essere informati che le reazioni epatiche costituiscono una delle maggiori espressioni di tossicità di nevirapina e richiedono uno stretto controllo durante le prime 18 settimane. Devono essere informati di sospendere la terapia con nevirapina e sottoporsi immediatamente ad una visita medica che includa test di funzionalità epatica in caso sorgano sintomi indicativi di epatite.
Monitoraggio epatico
Prima di iniziare la terapia con nevirapina e a intervalli regolari devono essere effettuati esami clinici di laboratorio che includano test di funzionalità epatica.
Anomalie dei test di funzionalità epatica sono state riportate con nevirapina, alcune nelle prime settimane di terapia.
Aumenti asintomatici degli enzimi epatici sono descritti frequentemente e non costituiscono una controindicazione all'uso di nevirapina. Aumenti asintomatici dei livelli di GGT non costituiscono una controindicazione al proseguimento della terapia.
Il monitoraggio della funzionalità epatica deve essere effettuato ogni 2 settimane durante i primi
2 mesi di trattamento, una volta al 3° mese e poi regolarmente. Il monitoraggio epatico deve essere effettuato se il paziente manifesti segni o sintomi indicativi di epatite e/o ipersensibilità.
Nel caso AST o ALT ≥ 2,5 ULN prima o durante il trattamento, i test epatici devono essere controllati con maggiore frequenza durante regolari visite cliniche. Nevirapina non deve essere somministrata a pazienti con AST o ALT > 5 ULN prima del trattamento, fino a quando i valori basali di AST/ALT non si siano stabilizzati a < 5 ULN (vedere paragrafo 4.3).
I medici ed i pazienti devono prestare attenzione ai segni prodromici o sintomi di epatite quali anoressia, nausea, ittero, bilirubinuria, feci acoliche, epatomegalia o iperestesia epatica. I pazienti devono essere istruiti di rivolgersi immediatamente al medico nel caso si verifichino questi eventi.
Nel caso AST o ALT aumentino a > 5 ULN durante il trattamento, la somministrazione di nevirapina deve essere immediatamente sospesa. Qualora i livelli di AST e ALT tornino ai valori iniziali e se il paziente non ha avuto segni clinici o sintomi di epatite, rash cutaneo, sintomi costituzionali o altri dati indicativi di disfunzione dell'organo, è possibile, valutando caso per caso, riprendere il trattamento con nevirapina, alla dose iniziale di 200 mg/die per 14 giorni seguita dalla dose di 400 mg/die. In questi casi, è richiesto un più frequente monitoraggio epatico. La somministrazione di nevirapina deve essere sospesa definitivamente qualora ricompaiano alterazioni della funzionalità epatica.
Nel caso si verifichi epatite clinicamente manifesta, caratterizzata da anoressia, nausea, vomito, ittero E da alterazioni dei dati di laboratorio (quali anomalie del test di funzionalità epatica moderate o gravi (escluso GGT)), nevirapina deve essere sospesa in modo permanente. Viramune non deve essere risomministrato ai pazienti che hanno sospeso il trattamento a causa di epatite clinica causata dalla nevirapina.
Epatopatie
La sicurezza e l'efficacia di Viramune non sono state stabilite in pazienti con significative alterazioni epatiche concomitanti. Viramune è controindicato nei pazienti con gravi compromissioni epatiche (Child-Pugh C, vedere paragrafo 4.3). I risultati di farmacocinetica suggeriscono di somministrare con cautela nevirapina a pazienti con disfunzione epatica moderata (Child-Pugh B). Il rischio di reazioni avverse gravi e potenzialmente fatali a carico del fegato è aumentato nei pazienti con epatite cronica B o C trattati con terapia antiretrovirale. In caso di terapia antivirale di associazione per epatite B o C, fare riferimento alle informazioni del caso contenute nelle schede tecniche dei relativi farmaci.
Nel corso della terapia antiretrovirale di associazione la frequenza di alterazioni della funzionalità epatica nei pazienti con disfunzioni epatiche preesistenti, inclusa l'epatite cronica attiva, è aumentata e deve essere sottoposta a monitoraggio secondo la pratica standard. In presenza di deterioramento dell'epatopatia in questi pazienti, si deve prendere in considerazione la sospensione o l'interruzione del trattamento.
Altre avvertenze
Profilassi post-esposizione: Epatotossicità grave, inclusa insufficienza epatica che ha richiesto il trapianto, è stata riportata in individui non infetti da HIV che hanno ricevuto dosi multiple di Viramune in profilassi post-esposizione (PEP), un'indicazione non autorizzata. L'uso di Viramune nella PEP non è stato valutato in nessuno studio specifico , soprattutto in funzione della durata del trattamento e pertanto è decisamente sconsigliato.
La terapia di associazione con nevirapina non costituisce un trattamento risolutivo per i pazienti infettati da HIV-1; i pazienti possono continuare a manifestare le patologie associate all'infezione da HIV-1 in fase avanzata, incluse le infezioni opportunistiche.
Nelle donne che assumono Viramune non devono essere usati, come unico metodo contraccettivo, metodi ormonali diversi dal medrossiprogesterone acetato depot (DMPA), dal momento che la nevirapina potrebbe determinare una riduzione nelle concentrazioni plasmatiche di questi medicinali. Per questa ragione, e per ridurre il rischio di trasmissione del virus HIV, si raccomandano contraccettivi di barriera (per esempio preservativi). Inoltre, quando si somministra la terapia ormonale post menopausale durante la somministrazione di nevirapina, si deve controllare il suo effetto terapeutico.
Peso e parametri metabolici:
Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti potrebbero in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l'aumento di peso non esiste un'evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell'HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata.
Negli studi clinici, nei pazienti trattati con Viramune si è osservato un aumento di colesterolo-HDL ed un complessivo miglioramento del rapporto colesterolo totale/HDL. Tuttavia in assenza di studi specifici l'impatto clinico di questi dati non è noto. In aggiunta Viramune non ha mostrato influenza sul metabolismo del glucosio.
Osteonecrosi: sebbene l'eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l'impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l'immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento.
Sindrome da riattivazione immunitaria: In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento della istituzione della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall'inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART). Esempi rilevanti di ciò sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e, se necessario, deve essere instaurato un opportuno trattamento. Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l'epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento.
I dati disponibili di farmacocinetica suggeriscono che l'uso concomitante di rifampicina e nevirapina non è raccomandato. Inoltre, non è raccomandata la combinazione dei seguenti prodotti con Viramune: efavirenz, ketoconazolo, etravirina, rilpivirina, elvitegravir (in associazione con cobicistat), atazanavir (in associazione con ritonavir), fosamprenavir (se non co-somministrato con ritonavir a basso dosaggio) (vedere paragrafo 4.5).
La granulocitopenia è comunemente associata con zidovudina. Pertanto, pazienti in terapia concomitante con nevirapina e zidovudina, specialmente pazienti pediatrici e pazienti che ricevono dosi più alte di zidovudina o pazienti con scarse riserve midollari, in particolare quelli con HIV in fase avanzata, hanno un aumentato rischio di granulocitopenia. In tali pazienti devono essere attentamente monitorati i parametri ematologici.
Ipersensibilità
Saccarosio: Viramune sospensione orale contiene 150 mg di saccarosio per mL. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi isomaltasi, non devono assumere questo medicinale.
Sorbitolo: Viramune sospensione orale contiene 162 mg di sorbitolo per mL. Ai pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio non deve essere somministrato questo medicinale.
Metile paraidrossibenzoato e propile paraidrossibenzoato: Viramune sospensione orale contiene metile paraidrossibenzoato e propile paraidrossibenzoato, che possono causare reazioni allergiche (anche ritardate).
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
Quali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Viramune
Nevirapina è un induttore degli isoenzimi CYP3A e potenzialmente del CYP2B6, con la massima induzione entro le 2-4 settimane dall'inizio della terapia a dosi multiple.
La contemporanea somministrazione di nevirapina può diminuire le concentrazioni plasmatiche dei composti metabolizzati tramite questi isoenzimi. Si raccomanda un attento controllo dell'efficacia terapeutica dei medicinali metabolizzati dal citocromo P450, quando somministrati in associazione a nevirapina.
L'assorbimento di nevirapina non è alterato dal cibo, antiacidi o medicinali che sono formulati con un agente tampone alcalino.
I dati di interazione, quando disponibili, sono presentati come media geometrica con un intervallo di confidenza del 90% (IC 90%). ND = Non Determinata, ↑ = Aumento, ↓ = Calo,↔ = Nessun effetto.
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Medicinali per aree
terapeutiche
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Interazioni
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Raccomandazioni relative alla co-somministrazione
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ANTI-INFETTIVI
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ANTIRETROVIRALI
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NRTIs
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Didanosina
100-150 mg BID
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Didanosina AUC ↔ 1,08 (0,92-1,27)
Didanosina Cmin ND
Didanosina Cmax↔ 0,98 (0,79-1,21)
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Didanosina e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Emtricitabina
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Emtricitabina non è un inibitore degli enzimi del CYP 450 umano.
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Emtricitabina e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Abacavir
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Nei microsomi epatici umani abacavir non inibiva le isoforme del citocromo CYP 450.
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Abacavir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Lamivudina 150 mg BID
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Non vi sono cambiamenti nella clearance apparente e nel volume di distribuzione della lamivudina, il che suggerisce che non vi sia alcun effetto d'induzione della nevirapina sulla clearance della lamivudina.
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Lamivudina e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Stavudina 30/40 mg BID
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Stavudina AUC ↔ 0,96 (0,89-1,03)
Stavudina Cmin ND
Stavudina Cmax↔ 0,94 (0,86-1,03)
Nevirapina: rispetto ai controlli storici, i livelli sembravano immodificati.
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Stavudina e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Tenofovir 300 mg QD
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I livelli plasmatici di tenofovir sono immodificati quando co-somministrato con nevirapina.
I livelli plasmatici di nevirapina non sono alterati dalla co-somministrazione di tenofovir.
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Tenofovir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Zidovudina 100-200 mg TID
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Zidovudina AUC ↓ 0,72 (0,60-0,96)
Zidovudina Cmin ND
Zidovudina Cmax ↓ 0,70 (0,49-1,04)
Nevirapina: la zidovudina non esercita effetti sulla sua farmacocinetica.
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Zidovudina e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
La granulocitopenia è comunemente associata con zidovudina. Pertanto, pazienti in terapia concomitante con nevirapina e zidovudina, specialmente pazienti pediatrici e pazienti che ricevono dosi più alte di zidovudina o pazienti con scarse riserve midollari, in particolare quelli con HIV in fase avanzata, hanno un aumentato rischio di granulocitopenia. In tali pazienti devono essere attentamente monitorati i parametri ematologici.
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NNRTIs
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Efavirenz 600 mg QD
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Efavirenz AUC ↓ 0,72 (0,66-0,86)
Efavirenz Cmin↓ 0,68 (0,65-0,81)
Efavirenz Cmax ↓ 0,88 (0,77-1,01)
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La co-somministrazione di efavirenz e Viramune non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4), a causa della tossicità aggiuntiva e della mancanza di benefici in termini di efficacia rispetto a ciascuno dei NNRTI impiegati in monoterapia (per i risultati dello studio 2NN, vedere paragrafo 5.1).
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Etravirina
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L'uso concomitante di etravirina con nevirapina può causare un significativo calo delle concentrazioni plasmatiche di etravirina e perdita dell'effetto terapeutico di etravirina.
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La somministrazione concomitante di Viramune con NNRTI non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
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Rilpivirina
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L'interazione non è stata studiata.
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La somministrazione concomitante di Viramune con NNRTI non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
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PIs
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Atazanavir/ritonavir 300/100 mg QD
400/100 mg QD
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Atazanavir/r 300/100 mg:
Atazanavir/r AUC ↓ 0,58 (0,48-0,71)
Atazanavir/r Cmin ↓ 0,28 (0,20-0,40)
Atazanavir/r Cmax ↓ 0,72 (0,60-0,86)
Atazanavir/r 400/100 mg
Atazanavir/r AUC ↓ 0,81 (0,65-1,02)
Atazanavir/r Cmin ↓ 0,41 (0,27-0,60)
Atazanavir/r Cmax ↔ 1,02 (0,85-1,24) (confrontato a 300/100 mg senza nevirapina)
Nevirapina AUC ↑ 1,25 (1,17-1,34)
Nevirapina Cmax ↑ 1,32 (1,22-1,43)
Nevirapina Cmin ↑ 1,17 (1,09-1,25)
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La co-somministrazione di atazanavir/ritonavir e Viramune non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
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Darunavir/ritonavir 400/100 mg bid
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Darunavir AUC ↑ 1,24 (0,97-1,57)
Darunavir Cmin ↔ 1,02 (0,79-1,32)
Darunavir Cmax ↑ 1,40 (1,14-1,73)
Nevirapina AUC ↑ 1,27 (1,12-1,44)
Nevirapina Cmin ↑ 1,47 (1,20-1,82)
Nevirapina Cmax ↑ 1,18 (1,02-1,37)
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Darunavir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Fosamprenavir 1.400 mg BID
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Amprenavir AUC ↓ 0,67 (0,55-0,80)
Amprenavir Cmin ↓ 0,65 (0,49-0,85)
Amprenavir Cmax ↓ 0,75 (0,63-0,89)
Nevirapina AUC ↑ 1,29 (1,19-1,40)
Nevirapina Cmin ↑ 1,34 (1,21-1,49)
Nevirapina Cmax ↑ 1,25 (1,14-1,37)
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La co-somministrazione di fosamprenavir e Viramune non è raccomandata se fosamprenavir non è associato a ritonavir (vedere paragrafo 4.4).
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Fosamprenavir/ritonavi r 700/100 mg BID
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Amprenavir AUC ↔ 0,89 (0,77-1,03)
Amprenavir Cmin ↓ 0,81 (0,69-0,96)
Amprenavir Cmax ↔ 0,97 (0,85-1,10)
Nevirapina AUC ↑ 1,14 (1,05-1,24)
Nevirapina Cmin ↑ 1,22 (1,10-1,35)
Nevirapina Cmax ↑ 1,13 (1,03-1,24)
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Fosamprenavir/ritonavir e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Lopinavir/ritonavir (capsule) 400/100 mg BID
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Pazienti adulti:
Lopinavir AUC ↓ 0,73 (0,53-0,98)
Lopinavir Cmin ↓ 0,54 (0,28-0,74)
Lopinavir Cmax ↓ 0,81 (0,62-0,95)
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Un aumento della dose di lopinavir/ritonavir a 533/133 mg (4 capsule) o 500/125 mg (5 capsule ciascuna da 100/25 mg) due volte al giorno con il cibo è raccomandato in associazione con Viramune. Non è richiesto un aggiustamento posologico di Viramune quando co- somministrato con lopinavir.
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Lopinavir/ritonavir (soluzione orale) 300/75 mg/m2 BID
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Pazienti pediatrici:
Lopinavir AUC ↓ 0,78 (0,56-1,09)
Lopinavir Cmin ↓ 0,45 (0,25-0,82)
Lopinavir Cmax ↓ 0,86 (0,64-1,16)
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Per i bambini, un aumento della dose di lopinavir/ritonavir a 300/75 mg/m2 due volte al giorno con il cibo deve essere considerato quando utilizzato in associazione a Viramune, particolarmente per i pazienti in cui si sospetti una ridotta sensibilità a lopinavir/ritonavir.
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Ritonavir 600 mg BID
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Ritonavir AUC ↔ 0,92 (0,79-1,07)
Ritonavir Cmin ↔ 0,93 (0,76-1,14)
Ritonavir Cmax ↔ 0,93 (0,78-1,07)
Nevirapina: La co-somministrazione di ritonavir non determina alcuna modifica clinicamente rilevante dei livelli plasmatici di nevirapina.
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Ritonavir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Saquinavir/ritonavir
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I limitati dati disponibili con saquinavir capsule di gelatina molle potenziato da ritonavir non suggeriscono alcuna interazione clinicamente rilevante fra saquinavir potenziato da ritonavir e nevirapina.
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Saquinavir/ritonavir e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Tipranavir/ritonavir
500/200 mg BID
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Non sono stati effettuati studi d'interazione specifici farmaco-farmaco.
I limitati dati disponibili da uno studio di fase IIa in pazienti infetti da HIV hanno mostrato una riduzione clinicamente non significativa pari al 20% della Cmin di TPV.
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Tipranavir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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INIBITORI DELL'ENTRATA
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Enfuvirtide
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A causa del percorso metabolico non sono attese interazioni farmacocinetiche clinicamente significative fra enfuvirtide nevirapina.
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Enfuvirtide e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Maraviroc 300 mg QD
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Maraviroc AUC ↔ 1,01 (0,6-1,55)
Maraviroc Cmin ND
Maraviroc Cmax↔ 1,54 (0,94-2,52) rispetto ai controlli storici
Le concentrazioni di nevirapina non sono state misurate, non sono attesi effetti.
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Maraviroc e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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INIBITORI DELL'INTEGRASI
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Elvitegravir/cobicistat
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Le interazioni non sono state studiate. Cobicistat, un inibitore del citocromo P450 3A, inibisce in modo significativo gli enzimi epatici ed altre vie metaboliche.
Pertanto la co-somministrazione probabilmente produrrebbe livelli plasmatici alterati di cobicistat e di Viramune.
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La co-somministrazione di Viramune con elvitegravir in associazione a cobicistat non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
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Raltegravir 400 mg BID
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Non sono disponibili dati clinici. A causa del percorso metabolico di raltegravir non sono attese interazioni.
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Raltegravir e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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ANTIBIOTICI
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Claritromicina 500 mg BID
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Claritromicina AUC ↓ 0,69 (0,62-0,76)
Claritromicina Cmin ↓ 0,44 (0,30-0,64)
Claritromicina Cmax ↓ 0,77 (0,69-0,86)
Metabolita 14-OH claritromicina
AUC ↑ 1,42 (1,16-1,73)
Metabolita 14-OH claritromicina
Cmin ↔ 0 (0,68-1,49)
Metabolita 14-OH claritromicina
Cmax ↑ 1,47 (1,21-1,80)
Nevirapina AUC ↑ 1,26
Nevirapina Cmin ↑ 1,28
Nevirapina Cmax ↑ 1,24 rispetto ai controlli storici.
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L'esposizione alla claritromicina è significativamente diminuita, l'esposizione al metabolita 14- OH aumentata. Poiché il metabolita attivo della claritromicina ha un'attività ridotta contro il complesso intracellulare del Mycobacterium avium l'efficacia totale contro il patogeno può essere alterata.
Devono essere prese in considerazione alternative alla claritromicina, come l'azitromicina. Si raccomanda un attento monitoraggio delle funzioni epatiche.
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Rifabutina 150 o 300 mg QD
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Rifabutina AUC ↑ 1,17 (0,98-1,40)
Rifabutina Cmin ↔ 1,07 (0,84-1,37)
Rifabutina Cmax ↑ 1,28 (1,098-1,51)
Metabolita 25-O-desacetilrifabutina
AUC ↑ 1,24 (0,84-1,84)
Metabolita 25-O-desacetilrifabutina
Cmin ↑ 1,22 (0,86-1,74)
Metabolita 25-O-desacetilrifabutina
Cmax ↑ 1,29 (0,98-1,68)
È stato riportato un aumento della clearance apparente della nevirapina (9%) rispetto ai dati storici, clinicamente non rilevante.
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Non sono stati osservati effetti significativi sui parametri farmacocinetici medi di rifabutina e Viramune. Rifabutina e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
Tuttavia a causa dell'elevata variabilità interpersonale in alcuni pazienti può verificarsi un elevato aumento dell'esposizione alla rifabutina, tali soggetti possono essere a maggior rischio di tossicità della rifabutina. Pertanto la somministrazione concomitante dei due farmaci deve essere effettuata con cautela.
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Rifampicina 600 mg QD
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Rifampicina AUC ↔ 1,11 (0,96-1,28)
Rifampicina Cmin ND
Rifampicina Cmax↔ 1,06 (0,91-1,22)
Nevirapina AUC ↓ 0,42
Nevirapina Cmin ↓ 0,32
Nevirapina Cmax ↓ 0,50 rispetto ai controlli storici.
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La co-somministrazione di rifampicina e Viramune non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4). I medici che utilizzano un regime con Viramune e che devono trattare pazienti infetti anche da tubercolosi, possono in alternativa considerare la co- somministrazione di rifabutina.
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ANTIFUNGINI
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Fluconazolo 200 mg QD
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Fluconazolo AUC ↔ 0,94 (0,88-1,01)
Fluconazolo Cmin ↔ 0,93 (0,86-1,01)
Fluconazolo Cmax ↔ 0,92 (0,85-0,99)
Nevirapina: esposizione: ↑ 100% rispetto ai dati storici, dove nevirapina era somministrata da sola.
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A causa del rischio di un'aumentata esposizione a Viramune, occorre cautela in caso di co-somministrazione dei farmaci ed è necessario un attento monitoraggio dei pazienti.
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Itraconazolo 200 mg QD
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Itraconazolo AUC ↓ 0,39
Itraconazolo Cmin ↓ 0,13
Itraconazolo Cmax ↓ 0,62
Nevirapina: non è stata riscontrata una differenza significativa nei parametri farmacocinetici di nevirapina.
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Deve essere considerato un aumento della dose di itraconazolo in caso di co- somministrazione di questi due agenti.
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Ketoconazolo 400 mg QD
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Ketoconazolo AUC ↓ 0,28 (0,20-0,40)
Ketoconazolo Cmin ND
Ketoconazolo Cmax ↓ 0,56 (0,42-0,73)
Nevirapina: livelli plasmatici: ↑ 1,15-1,28 rispetto ai controlli storici.
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La co-somministrazione di ketoconazolo e Viramune non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
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ANTIVIRALI PER L'EPATITE CRONICA B E C
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Adefovir
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I risultati degli studi in vitro hanno mostrato un debole antagonismo nei confronti di nevirapina da parte di adefovir (vedere paragrafo 5.1), ciò non è stato confermato negli studi clinici e non è attesa una ridotta efficacia. Adefovir non influenzava nessuna isoforma dei comuni CYP notoriamente coinvolti nel metabolismo umano dei medicinali ed è secreta per via renale. Non è attesa alcuna interazione farmaco-farmaco clinicamente significativa.
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Adefovir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Entecavir
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Entecavir non è un substrato, un induttore o un inibitore degli enzimi del citocromo P450 (CYP450). A causa del percorso metabolico di entecavir, non sono attese interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative.
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Entecavir e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Interferoni (interferoni alfa 2a e alfa 2b pegilati)
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Gli interferoni non hanno alcun effetto noto sul CYP 3A4 o 2B6. Non sono attese interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative.
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Gli interferoni e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Ribavirina
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I risultati degli studi in vitro hanno mostrato un debole antagonismo nei confronti di nevirapina da parte di ribavirina (vedere paragrafo 5.1), ciò non è stato confermato negli studi clinici e non è attesa una ridotta efficacia. Ribavirina non inibisce gli enzimi del citocromo P450, e dagli studi di tossicità non c'è evidenza che ribavirina induca gli enzimi epatici. Non sono attese interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative.
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Ribavirina e Viramune possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Telbivudina
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Telbivudina non è un substrato, un induttore o un inibitore degli enzimi del citocromo P450 (CYP450). A causa del percorso metabolico di entecavir, non sono attese interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative.
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Telbivudina e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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ANTIACIDI
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Cimetidina
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Cimetidina: non sono stati osservati effetti significativi sui parametri farmacocinetici di cimetidina.
Nevirapina Cmin ↑ 1,07
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Cimetidina e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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ANTITROMBOTICI
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Warfarina
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L'interazione tra nevirapina e l'agente antitrombotico warfarina è complessa, con la possibilità sia di aumenti che di riduzioni del tempo di coagulazione quando utilizzati in concomitanza.
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È giustificato uno stretto controllo dei parametri della coagulazione.
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CONTRACCETTIVI
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Medrossiprogesterone
acetato-depot (DMPA) 150 mg ogni 3 mesi
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DMPA AUC ↔
DMPA Cmin↔
DMPA Cmax ↔
Nevirapina AUC ↑ 1,20
Nevirapina Cmax ↑ 1,20
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La co-somministrazione di Viramune non altera la soppressione dell'ovulazione da parte di DMPA. DMPA e Viramune possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici.
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Etinil estradiolo (EE) 0,035 mg
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EE AUC ↓ 0,80 (0,67-0,97)
EE Cmin ND
EE Cmax ↔ 0,94 (0,79-1,12)
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I contraccettivi ormonali orali non devono essere utilizzati come unico metodo di controllo delle nascite in donne che assumono Viramune (vedere paragrafo 4.4).
Non sono state stabilite dosi appropriate, in termini di sicurezza ed efficacia, di contraccettivi ormonali diversi da DMPA (sia orali che somministrati per altre vie) in associazione con Viramune.
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Noretindrone (NET) 1,0 mg (QD)
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NET AUC ↓ 0,81 (0,70-0,93)
NET Cmin NR
NET Cmax ↓ 0,84 (0,73-0,97)
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ANALGESICI/OPPIOIDI
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Metadone con dosaggio individuale per paziente
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Metadone AUC ↓ 0,40 (0,31-0,51)
Metadone Cmin ND
Metadone Cmax ↓ 0,58 (0,50-0,67)
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I pazienti in terapia con metadone, che iniziano il trattamento con Viramune, devono essere valutati per l'insorgenza di eventuali sintomi di crisi di astinenza e la dose di metadone deve essere modificata di conseguenza.
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PREPARATI DI ERBE MEDICINALI
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Erba di San Giovanni
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I livelli sierici di nevirapina possono essere ridotti dall'uso concomitante di preparati di erbe medicinali a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò è dovuto all'induzione degli enzimi del metabolismo e/o delle proteine di trasporto del farmaco, causata dall'erba di S. Giovanni.
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Prodotti a base di erbe che contengono l'erba di S. Giovanni e Viramune non devono essere co-somministrati (vedere paragrafo 4.3). Se il paziente sta già prendendo l'erba di S. Giovanni controllare la nevirapina e se possibile i livelli virali e interrompere l'assunzione dell'erba di S. Giovanni. I livelli di nevirapina possono aumentare interrompendo l'assunzione dell'erba di S. Giovanni. Il dosaggio di Viramune può necessitare di aggiustamenti. L'effetto induttivo può persistere per almeno 2 settimane dopo l'interruzione del trattamento con l'erba di S. Giovanni.
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Altre informazioni:
Metaboliti della nevirapina: Studi condotti impiegando microsomi di epatociti umani indicano che la formazione di metaboliti idrossilati della nevirapina non viene influenzata dalla presenza di dapsone, rifabutina, rifampicina e trimetoprim/sulfametossazolo. Il ketoconazolo e l'eritromicina inibiscono significativamente la formazione di metaboliti idrossilati della nevirapina.
Interazioni riportate su letteratura scientifica internazionale
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Fertilità, gravidanza e allattamento
Donne potenzialmente fertili / Contraccezione negli uomini e nelle donne
Le donne potenzialmente fertili non devono utilizzare i contraccettivi orali come unico metodo anticoncezionale, poiché Nevirapina può ridurre le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
Gravidanza
I dati al momento disponibili su donne in gravidanza indicano assenza di malformazioni o di tossicità sul feto/neonato. Finora non sono disponibili altri dati epidemiologici di rilievo. Studi sulla tossicità riproduttiva effettuati su ratti e conigli gravidi non hanno rilevato effetti teratogeni (vedere paragrafo 5.3). Non ci sono studi adeguati e controllati in donne in gravidanza. Si deve prescrivere con cautela nevirapina a donne in gravidanza (vedere paragrafo 4.4). Poiché l'epatotossicità è più frequente in donne con una conta di cellule CD4+ superiore a 250 cellule/mm3 e con RNA HIV-1 rilevabile nel plasma (50 o più copie/mL), queste valutazioni devono essere considerate al momento della decisione terapeutica (vedere paragrafo 4.4). Non ci sono abbastanza evidenze per confermare che l'assenza di aumento di rischio di tossicità, riscontrata in donne pre-trattate che iniziavano il trattamento con nevirapina con carica virale non rilevabile (meno di 50 copie/mL di HIV-1 nel plasma) e conta CD4+ superiore a 250 cellule/mm3 si applichi anche alle donne in gravidanza. Tutti gli studi randomizzati specifici per questi aspetti escludevano le donne in gravidanza e le stesse erano poco rappresentate negli studi di coorte e nelle meta-analisi.
Allattamento
Si raccomanda alle donne affette da HIV di non allattare al seno al fine di evitare la trasmissione dell'HIV.
Fertilità
Negli studi di tossicità riproduttiva, nei ratti sono state riportate evidenze di fertilità compromessa.
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari
Non sono stati effettuati studi specifici relativi alla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Tuttavia i pazienti devono essere informati che durante il trattamento con Nevirapina possono sviluppare effetti indesiderati come sensazione di affaticamento. Pertanto si raccomanda cautela quando si guida un'auto o si utilizza un macchinario. Se i pazienti manifestano senso di affaticamento devono evitare attività potenzialmente pericolose come guidare o utilizzare macchinari.
Effetti indesiderati
Quali sono gli effetti collaterali di Viramune
Riassunto del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse correlate alla terapia con Viramune più frequentemente riportate, in tutti gli studi clinici, sono eruzione cutanea, reazioni allergiche, epatite, alterazione dei test di funzionalità epatica, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, debolezza, febbre, cefalea e mialgia.
L'esperienza clinica acquisita successiva alla commercializzazione di Viramune ha mostrato che le reazioni avverse più gravi sono la sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica, grave epatite/insufficienza epatica e reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici, caratterizzati da eruzione cutanea con sintomi costituzionali, quali febbre, artralgia, mialgia e linfoadenopatia, in aggiunta a compromissioni viscerali, quali epatite, eosinofilia, granulocitopenia e disfunzione renale. Le prime 18 settimane di trattamento sono un periodo critico che richiede un attento monitoraggio del paziente (vedere paragrafo 4.4).
Tabella riassuntiva delle reazioni avverse
Sono state riportate le seguenti reazioni avverse la cui causa può essere correlata alla somministrazione di Viramune. La stima della frequenza si basa su dati raccolti da vari studi clinici per reazioni avverse considerate correlate al trattamento con Viramune.
La frequenza è stata definita utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1 000, < 1/100); raro (≥ 1/10 000, < 1/1 000); molto raro (< 1/10 000).
Patologie del sistema emolinfopoietico
Comune: granulocitopenia
Non comune: anemia
Disturbi del sistema immunitario
Comune: ipersensibilità (inclusi reazione anafilattica, angioedema, orticaria)
Non comune: reazione anafilattica
Raro: reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici
Patologie del sistema nervoso
Comune: cefalea
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea
Patologie epatobiliari
Comune: epatite (inclusa epatotossicità grave e pericolosa per la vita del paziente) (1,9%)
Non comune: ittero
Raro: epatite fulminante (anche fatale)
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: rash (12,5%)
Non comune: sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica (anche fatale) (0,2%), angioedema, orticaria
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune: artralgia, mialgia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: piressia, debolezza
Esami diagnostici
Comune: alterazione dei test di funzionalità epatica (aumento di alanina aminotransferasi; aumento delle transaminasi; aumento di aspartato aminotransferasi; aumento di gamma-glutamiltransferasi; aumento degli enzimi epatici; ipertransaminasiemia)
Non comune: calo dei livelli di fosforo nel sangue, aumento della pressione arteriosa
Descrizione delle reazioni avverse selezionate
Nello studio 1100.1090, da cui sono pervenuti la maggior parte degli eventi avversi correlati (n = 28), nei pazienti trattati con placebo si è riscontrata una maggiore incidenza di episodi di granulocitopenia (3,3%) rispetto ai pazienti trattati con Nevirapina (2,5%).
La reazione anafilattica è stata identificata durante la sorveglianza successiva alla commercializzazione, ma non durante gli studi clinici randomizzati, controllati. La frequenza è stata stimata da un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti a nevirapina in studi clinici randomizzati, controllati (n = 2 718).
Il calo dei livelli di fosforo nel sangue e l'aumento della pressione arteriosa sono stati osservati negli studi clinici che prevedevano la co-somministrazione di tenofovir/emtricitabina.
Parametri metabolici
Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4).
Quando nevirapina è stata utilizzata in associazione con altri agenti antiretrovirali sono state anche riportate le seguenti reazioni avverse: pancreatite, neuropatia periferica e trombocitopenia. Queste reazioni avverse sono comunemente associate con altri agenti antiretrovirali e possono verificarsi quando nevirapina è utilizzata in associazione ad altri agenti; ad ogni modo è improbabile che queste reazioni avverse siano dovute al trattamento con nevirapina. Raramente sono state riportate sindromi di insufficienza epatica-renale.
In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell'inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono stati riportati anche disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l'epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di combinazione (CART). La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4).
Cute e tessuti sottocutanei
La più comune tossicità clinica di nevirapina è rappresentata da rash, che negli studi controllati si è manifestato nel 12,5% dei pazienti trattati con Viramune.
Normalmente le eruzioni cutanee sono lievi o moderate: si tratta di eruzioni cutanee eritematose maculo-papulose, associate o meno a prurito, localizzate al tronco, al viso ed alle estremità. Sono state riportate ipersensibilità (reazione anafilattica, angioedema e orticaria). Si possono manifestare eruzioni cutanee isolate o nell'ambito della reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici, caratterizzate da eruzioni cutanee associate a sintomi sistemici quali febbre, artralgia, mialgia e linfoadenopatia associate a compromissioni viscerali quali, epatite, eosinofilia, granulocitopenia e disfunzione renale.
Nei pazienti trattati con nevirapina, sono state osservate reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN). Sono stati riportati casi fatali di SJS, TEN e reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici. La maggior parte dei casi di eruzione cutanea grave si sono verificati entro le prime 6 settimane di trattamento e per alcuni casi è stata necessaria l'ospedalizzazione; per un paziente si è dovuto ricorrere ad un intervento chirurgico (vedere paragrafo 4.4).
Apparato epato-biliare
Aumenti nei valori dei parametri di funzionalità epatica (LFTs), quali ALT, AST, GGT, bilirubina totale e fosfatasi alcalina, rappresentano le alterazioni più frequenti dei parametri di laboratorio. Fra questi i più frequenti sono gli aumenti asintomatici dei livelli di GGT. Sono stati riportati casi di ittero. Casi di epatite (epatotossicità grave e pericolosa per la vita, compresa l'epatite fulminante fatale) sono stati riportati in pazienti trattati con nevirapina. Il migliore effetto predittivo di un evento epatico grave è il riscontro di alterazioni dei test di funzionalità epatica al basale. Le prime 18 settimane di trattamento sono un periodo critico che richiede uno stretto controllo (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
Sulla base dei dai di uno studio clinico condotto su 361 pazienti in età pediatrica la maggior parte dei quali trattati con ZVD e/o ddI, gli eventi avversi più frequentemente riportati correlati a nevirapina erano simili a quelli osservati negli adulti. La granulocitopenia è stata osservata più frequentemente nei bambini. In uno studio clinico in aperto (ACTG 180) la granulocitopenia considerata come correlata al farmaco si è verificata in 5/37 pazienti (13,5%). Nello ACTG 245, uno studio in doppio cieco controllato verso placebo, la frequenza di granulocitopenia grave correlata al farmaco è stata di 5/305 (1,6%). In questa popolazione sono stati riportati casi isolati di sindrome di Stevens-Johnson o sindrome di transizione Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
Sovradosaggio
Cosa fare se avete preso una dose eccessiva di Viramune
Non esistono antidoti al sovradosaggio di Nevirapina. Sono stati riportati casi di sovradosaggio di Viramune a seguito dell'assunzione di dosi comprese tra 800 e 6 000 mg al giorno fino a 15 giorni. I pazienti hanno accusato edema, eritema nodoso, debolezza, febbre, cefalea, insonnia, nausea, infiltrati polmonari, eruzioni cutanee, vertigini, vomito, aumento delle transaminasi e diminuzione di peso.
Questi effetti cessano in seguito all'interruzione di nevirapina.
Popolazione pediatrica
É stato riportato un caso di sovradosaggio massivo, accidentale in un neonato. La dose ingerita era pari a 40 volte la dose raccomandata di 2 mg/kg/die. É stata osservata neutropenia lieve isolata e iperlactatemia, che sono scomparse spontaneamente entro una settimana senza alcuna complicazione clinica. Un anno più tardi lo sviluppo del bambino era nella norma.
Scadenza
3 anni
Il medicinale deve essere utilizzato entro 6 mesi dall'apertura.
Conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
Elenco degli eccipienti
Carbomer
Metile paraidrossibenzoato (E218)
Propile paraidrossibenzoato (E216)
Sorbitolo
Saccarosio
Polisorbato 80
Sodio idrossido (come aggiustatore di pH)
Acqua depurata
