Vagan

• Cosa fare in caso di prolungamento dell'intervallo libero da anello

• Cosa fare se l'anello viene temporaneamente espulso dalla vagina

1. Inserire immediatamente un nuovo anello.
   Nota: l'inserimento di un nuovo anello darà inizio al successivo periodo di impiego di tre settimane. La donna può non avere una emorragia da sospensione dal suo precedente ciclo. Tuttavia, può verificarsi spotting o emorragia da rottura.
2. Avere l'emorragia da sospensione ed inserire un nuovo anello non oltre i 7 giorni successivi (7 x 24 ore) al momento in cui il precedente anello è stato rimosso o espulso.
   Nota: questa opzione deve essere scelta solo se l'anello era stato usato in modo continuativo nei precedenti 7 giorni.

• Cosa fare in caso di uso prolungato dell'anello

• Presenza o rischio di tromboembolia venosa (TEV)
  • Tromboembolia venosa – TEV in corso (con assunzione di anticoagulanti) o pregressa (ad es. trombosi venosa profonda [TVP] o embolia polmonare [EP])
  • Predisposizione ereditaria o acquisita nota alla tromboembolia venosa, come resistenza alla proteina C attivata (incluso fattore V di Leiden), carenza di antitrombina III, carenza di proteina C, carenza di proteina S
  • Intervento chirurgico maggiore con immobilizzazione prolungata (vedere paragrafo 4.4)
  • Rischio elevato di tromboembolia venosa dovuto alla presenza di più fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4).
• Presenza o rischio di tromboembolia arteriosa (TEA)
  • Tromboembolia arteriosa – tromboembolia arteriosa in corso o pregressa (ad es. infarto miocardico) o condizioni prodromiche (ad es. angina pectoris)
  • Malattia cerebrovascolare – ictus in corso o pregresso o condizioni prodromiche (ad es. attacco ischemico transitorio (transient ischaemic attack, TIA))
  • Predisposizione ereditaria o acquisita nota alla tromboembolia arteriosa, come iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante)
  • Precedenti di emicrania con sintomi neurologici focali
  • Rischio elevato di tromboembolia arteriosa dovuto alla presenza di più fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4) o alla presenza di un fattore di rischio grave come:
    • diabete mellito con sintomi vascolari
    • ipertensione grave
    • dislipoproteinemia grave.
  • Pancreatite o storia di questa condizione se associata a grave ipertrigliceridemia.
  • Grave malattia epatica, in atto o pregressa, fino a quando i valori della funzionalità epatica non sono tornati alla norma.
  • Tumori epatici (benigni o maligni), in atto o pregressi.
  • Patologie maligne, accertate o sospette, degli organi genitali o delle mammelle, se ormonodipendenti.
  • Emorragia vaginale di natura non accertata.
  • Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 di VAGAN.

VAGAN è controindicato per l'uso concomitante con medicinali contenenti ombitasvir / paritaprevir / ritonavir e dasabuvir, medicinali contenenti glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (vedere paragrafo 4.5).

1. Disturbi circolatori

• L'uso di qualsiasi contraccettivo ormonale combinato (COC) determina un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV) rispetto al non uso. I prodotti che contengono levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati a un rischio inferiore di TEV. Il rischio associato agli altri prodotti come VAGAN può essere anche doppio. La decisione di usare un prodotto diverso da quelli associati a un rischio di TEV più basso deve essere presa solo dopo aver discusso con la donna per assicurarsi che essa comprenda il rischio di TEV associato a VAGAN , il modo in cui i suoi attuali fattori di rischio influenzano tale rischio e il fatto che il rischio che sviluppi una TEV è massimo nel primo anno di utilizzo. Vi sono anche alcune evidenze che il rischio aumenti quando l'assunzione di un COC viene ripresa dopo una pausa di 4 o più settimane.
• Circa 2 donne su 10.000 che non usano un COC e che non sono in gravidanza, svilupperanno una TEV in un periodo di un anno. In una singola donna, però, il rischio può essere molto superiore, a seconda dei suoi fattori di rischio sottostanti (vedere oltre).
• Si stima che su 10.000 donne che usano un COC a basso dosaggio che contiene levonorgestrel, circa 6¹ svilupperanno una TEV in un anno. Sono stati riscontrati risultati non coerenti sul rischio di TEV associato a anelli che contengono Etonogestrel ed Etinilestradiolo rispetto ai COC che contengono levonorgestrel (con stime del rischio relativo comprese tra nessun aumento, RR = 0,96 e un aumento di quasi due volte, RR = 1,90).
  Questi valori corrispondono all'incirca a 6-12 TEV all'anno per 10.000 donne che usano anelli che contengono Etonogestrel ed Etinilestradiolo.
• In entrambi i casi, il numero di TEV all'anno è inferiore al numero previsto nelle donne in gravidanza o nel periodo post-parto.
• La TEV può essere fatale nell'1-2% dei casi.

• Non vi è accordo sul possibile ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nell'esordio e nella progressione della trombosi venosa.
• Il maggior rischio di tromboembolia in gravidanza, in particolare nel periodo di 6 settimane del puerperio, deve essere preso in considerazione (per informazioni su “Gravidanza e allattamento” vedere sezione 4.6).

• gonfiore unilaterale della gamba e/o del piede o lungo una vena della gamba;
• dolore o sensibilità alla gamba che può essere avvertito solo in piedi o camminando;
• maggiore sensazione di calore nella gamba colpita; pelle della gamba arrossata o con colorazione anomala.

• comparsa improvvisa e inspiegata di mancanza di respiro e di respirazione accelerata;
• tosse improvvisa che può essere associata a emottisi;
• dolore acuto al torace;
• stordimento grave o capogiri;
• battito cardiaco accelerato o irregolare.

Sintomi di TEA

• intorpidimento o debolezza improvvisa del viso, di un braccio o di una gamba, soprattutto su un lato del corpo;
• improvvisa difficoltà a camminare, capogiri, perdita dell'equilibrio o della coordinazione;
• improvvisa confusione, difficoltà di elocuzione o di comprensione;
• improvvisa difficoltà a vedere con uno o con entrambi gli occhi;
• improvvisa emicrania, grave o prolungata, senza causa nota;
• perdita di conoscenza o svenimento con o senza convulsioni.

• dolore, fastidio, pressione, pesantezza, sensazione di schiacciamento o di pienezza al torace, a un braccio o sotto lo sterno;
• fastidio che si irradia a schiena, mascella, gola, braccia, stomaco;
• sensazione di pienezza, indigestione o soffocamento;
• sudorazione, nausea, vomito o capogiri;
• estrema debolezza, ansia o mancanza di respiro;
• battiti cardiaci accelerati o irregolari.
• In caso di TEV o TEA sospetta o confermata, il COC deve essere sospeso. Deve essere iniziata un'adeguata contraccezione a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante (cumarinici).

2. Tumori

• Studi epidemiologici indicano che l'uso prolungato di contraccettivi orali costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo del carcinoma della cervice nelle donne affette da papilloma virus umano (HPV). Tuttavia continua ad esservi incertezza su quanto questo risultato sia influenzato da fattori confondenti (ad es. differenze nel numero dei partner sessuali o uso di barriere contraccettive). Non sono disponibili dati epidemiologici sul rischio di carcinoma della cervice nelle utilizzatrici di VAGAN (vedere “Esami/Visite mediche”).
• Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha evidenziato che le donne che usano attualmente contraccettivi oralicombinati hanno un rischio relativo (RR=1,24) lievemente aumentato di avere diagnosticato un carcinoma della mammella. L'eccesso di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni successivi all'interruzione del trattamento. Dal momento il cancro a seno è raro nelle donne al di sotto dei 40 anni, il numero di casi in più di carcinoma mammario diagnosticato nelle donne che assumono o hanno assunto di recente un contraccettivo orale combinato è basso rispetto al rischio globale di carcinoma mammario. Il carcinoma mammario diagnosticato nelle utilizzatrici di contraccettivo orale tende ad essere clinicamente meno avanzato rispetto a quello diagnosticato nelle donne che non hanno mai usato un contraccettivo orale. Quanto osservato sul rischio aumentato può essere dovuto ad una precoce diagnosi di carcinoma mammario nelle donne che assumono contraccettivi oralicombinati, agli effetti biologici degli stessi o ad una combinazione di entrambi i fattori.
• In rari casi e tumori epatici benigne e ancor più raramente tumori epatici maligni, sono stati rilevati in donne che assumono contraccettivi orali combinati. In casi isolati, questi tumori hanno provocato emorragie intraddominali. che hanno messo le pazienti in pericolo di vita. Pertanto, nella diagnosi differenziale deve essere preso in considerazione un tumore epatico quando si verificano gravi dolori addominali superiori, allargamento del fegato o segni di emorragia intra-addominale nelle donne che usano VAGAN.

3. Altre condizioni

• Donne con ipertrigliceridemia o storia familiare di questa condizione possono presentare un aumentato rischio di pancreatite qualora assumano contraccettivi ormonali.
• Anche se piccoli aumenti della pressione sanguigna sono stati riportati in molte donne che utilizzano contraccettivi ormonali, aumenti clinicamente rilevanti sono rari. Non è stata stabilita una relazione definitiva tra l'uso contraccettivo ormonale e l'ipertensione clinica. Tuttavia, se si sviluppa un'ipertensione clinicamente significativa e sostenuta durante l'uso di VAGAN, allora è prudente per il medico sospendere l'uso dell'anello e trattare l'ipertensione. Se ritenuto appropriato, può essere ripreso l'uso di VAGAN se si raggiungono valori normotensivi con la terapia antipertensiva.
• Sia durante la gravidanza che durante l'assunzione di contraccettivi ormonali e stata riportata comparsa o aggravamento delle condizioni di seguito elencate, ma l'evidenza di una associazione con l'impiego dei contraccettivi ormonali non è nota: ittero e/o prurito da colestasi; formazione di calcoli biliari, porfiria, lupus eritematoso sistemico, sindrome uremico-emolitica, corea di Sydenham, herpes gestationis, perdita dell'udito da otosclerosi, angioedema (ereditario).
• Gli estrogeni esogeni possono indurre o esacerbare i sintomi dell'angioedema
• Disturbi acuti o cronici della funzionalità epatica possono richiedere la sospensione dell'uso di VAGAN finché i parametri della funzionalità epatica non sono tornati alla norma. La ricomparsa di ittero colestatico e/o prurito da colestasi, già manifestatisi in gravidanza o durante un precedente trattamento con steroidi sessuali, richiede l'interruzione dell'uso dell'anello.
• Benchè gli estrogeni ed i progestinici possono influenzare la resistenza periferica all'insulina e la tolleranza al glucosio, non vi è prova della necessità di un aggiustamento del regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano contraccettivi ormonali. Tuttavia durante l'uso di VAGAN, le pazienti diabetiche debbono essere attentamente seguite specialmente nel primo mese di utilizzo.
• È stato riportato, con l'impiego di contraccettivi ormonali, il verificarsi di una nuova insorgenza o di un peggioramento del morbo di Crohn e della colite ulcerosa, ma l'evidenza di una associazione con l'impiego dei contraccettivi ormonali non è nota.
• Può comparire occasionalmente cloasma, soprattutto nelle donne con storia di cloasma gravidico. Durante l'uso di VAGAN, le donne con tendenza al cloasma devono evitare l'esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette.
• Se una donna soffre di una qualsiasi delle seguenti condizioni, può non essere in grado di inserire correttamente VAGAN o può perdere l'anello: prolasso della cervice uterina, cistocele e/o rettocele, stitichezza grave o cronica. Molto raramente sono stati segnalati casi in cui VAGAN è stato inavvertitamente inserito nell'uretra, finendo verosimilmente nella vescica. Pertanto, se si presentassero i sintomi di una cistite, nella diagnosi differenziale occorre considerare il posizionamento non corretto.
• Occasionalmente possono verificarsi casi di vaginite durante l'uso di VAGAN. Non vi sono indicazioni che l'efficacia di VAGAN possa essere influenzata dal trattamento per la vaginite, o che l'uso di VAGAN possa influenzare il trattamento per la vaginite (vedere paragrafo 4.5).
• Molto raramente e stato riportato che l'anello ha aderito al tessuto vaginale, richiedendone la rimozione da parte di personale sanitario addetto. In alcuni casi, quando il tessuto è cresciuto al di sopra dell'anello, la rimozione è stata ottenuta tagliando l'anello senza incidere il tessuto vaginale sovrastante.