Università degli Studi di MilanoFederazione Ordini Farmacisti Italiani
banda blu

Triumeq

ViiV Healthcare S.r.l. unipersonale
Ultimo aggiornamento: 01/12/2022




Cos'è Triumeq?

Triumeq è un farmaco a base del principio attivo Lamivudina + Abacavir + Dolutegravir, appartenente alla categoria degli Antiretrovirali e nello specifico Antivirali per il trattamento dell'infezione da HIV, associazioni. E' commercializzato in Italia dall'azienda ViiV Healthcare S.r.l. unipersonale.

Triumeq può essere prescritto con Ricetta RNRL - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti.


Confezioni

Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg 30 compresse rivestite con film

Informazioni commerciali sulla prescrizione

Titolare: ViiV Healthcare BV
Concessionario: ViiV Healthcare S.r.l. unipersonale
Ricetta: RNRL - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti
Classe: H
Principio attivo: Lamivudina + Abacavir + Dolutegravir
Gruppo terapeutico: Antiretrovirali
ATC: J05AR13 - Lamivudina, abacavir e dolutegravir
Forma farmaceutica: compresse rivestite

Indicazioni

Triumeq è indicato per il trattamento di adulti e adolescenti oltre i 12 anni di età, con peso corporeo di almeno 40 kg, con infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).
Prima di iniziare il trattamento con medicinali contenenti abacavir, deve essere eseguito uno screening per la presenza dell'allele HLA-B*5701 in ogni paziente affetto da HIV, a prescindere dalla razza (vedere paragrafo 4.4). Abacavir non deve essere utilizzato nei pazienti in cui sia nota la presenza dell'allele HLA-B*5701.

Posologia

La terapia deve essere prescritta da un medico con esperienza nella gestione dell'infezione da HIV.
Posologia
Adulti e adolescenti (peso corporeo di almeno 40 kg)
La dose raccomandata di Triumeq negli adulti e adolescenti è di una compressa una volta al giorno.
Triumeq non deve essere somministrato agli adulti o adolescenti con un peso corporeo inferiore ai 40 kg poiché è una compressa a dose fissa e tale dose non può essere ridotta.
Sono disponibili preparazioni separate di dolutegravir, abacavir o lamivudina nei casi in cui sia richiesta la sospensione o l'aggiustamento della dose di uno dei principi attivi. In questi casi il medico deve fare riferimento alle specifiche informazioni di questi medicinali.
È disponibile una preparazione separata di dolutegravir nei casi in cui sia indicato un aggiustamento della dose a causa di interazioni farmacologiche (ad es., rifampicina, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, fenobarbitale, erba di S. Giovanni, etravirina (senza inibitori della proteasi potenziati), efavirenz, nevirapina o tipranavir/ritonavir, vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
Dosi dimenticate
Se il paziente dimentica una dose di Triumeq, deve prenderla appena possibile solo se mancano più di 4 ore all'assunzione della dose successiva prevista. Se l'assunzione della dose successiva è prevista entro le 4 ore, il paziente non deve prendere la dose dimenticata ma semplicemente assumere la dose usuale al momento stabilito.
Anziani
I dati disponibili sull'impiego di dolutegravir, abacavir e lamivudina nei pazienti di 65 anni di età ed oltre sono limitati. Non vi sono prove che i pazienti anziani richiedano una dose differente rispetto ai pazienti adulti più giovani (vedere paragrafo 5.2). Si consiglia particolare cautela in tale gruppo di età a causa dei cambiamenti associati all'età stessa come la diminuzione della funzionalità renale e l'alterazione dei parametri ematologici.
Compromissione renale
Triumeq non è raccomandato per l'impiego nei pazienti con una clearance della creatinina < 30 mL/min (vedere paragrafo 5.2). Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata. Tuttavia, l'esposizione a lamivudina è aumentata in maniera significativa nei pazienti con una clearance della creatinina < 50 mL/min (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione epatica
Abacavir è principalmente metabolizzato dal fegato. Non sono disponibili dati clinici nei pazienti con compromissione epatica moderata o severa, pertanto, l'impiego di Triumeq non è raccomandato a meno che non sia ritenuto necessario. Nei pazienti con compromissione epatica lieve (Child-Pugh score 5-6) è richiesto uno stretto controllo, incluso il monitoraggio dei livelli plasmatici di abacavir, se fattibile (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l'efficacia di Triumeq non sono state ancora stabilite nei bambini di età inferiore a 12 anni.
Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione
Uso orale.
Triumeq può essere preso con o senza cibo (vedere paragrafo 5.2).

Controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Vedere paragrafi 4.4 e 4.8.
Co-somministrazione con medicinali con ridotte finestre terapeutiche, che sono substrati del trasportatore di cationi organici (OCT) 2, incluso ma non limitato a fampridina (nota anche come dalfampridina; vedere paragrafo 4.5).


Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Reazioni di ipersensibilità (vedere paragrafo 4.8)
Sia abacavir che dolutegravir sono associati a un rischio di reazioni di ipersensibilità (HSR) (vedere paragrafo 4.8) e condividono alcune caratteristiche comuni come febbre e/o rash con altri sintomi che indicano un coinvolgimento multi-organo. Clinicamente non è possibile determinare se una HSR con Triumeq sia causata da abacavir o da dolutegravir. Le reazioni di ipersensibilità sono state osservate più comunemente con abacavir; tra queste reazioni alcune erano pericolose per la vita e in rari casi avevano un esito fatale quando non gestite in maniera appropriata. Il rischio che si verifichi una HSR ad abacavir è maggiore nei pazienti con test positivo per la presenza dell'allele HLA-B*5701. Tuttavia, HSR ad abacavir sono state riportate con una frequenza minore nei pazienti che non presentano questo allele.
Pertanto, deve sempre essere rispettato quanto segue:
  • la presenza o meno dell'allele HLA-B*5701 deve essere sempre confermata prima di iniziare la terapia;
  • Triumeq non deve mai essere iniziato nei pazienti con positività per la presenza dell'allele HLA-B*5701 e nemmeno nei pazienti con negatività per l'allele HLA-B*5701 che hanno avuto una sospetta HSR ad abacavir in un precedente regime terapeutico contenente abacavir;
  • se si sospetta una HSR, Triumeq deve essere interrotto immediatamente anche in assenza di allele HLA-B*5701. Un ritardo nella sospensione del trattamento con Triumeq dopo l'insorgenza di ipersensibilità provoca una reazione immediata e pericolosa per la vita. Deve essere monitorato lo stato clinico, comprese le aminotransferasi epatiche e la bilirubina;
  • dopo l'interruzione del trattamento con Triumeq per motivi di sospetta HSR, Triumeq o qualsiasi altro medicinale contenente abacavir o dolutegravir non devono mai più essere ripresi;
  • la riassunzione di medicinali contenenti abacavir dopo una sospetta HSR ad abacavir può provocare un'immediata ricomparsa dei sintomi entro poche ore. La ricomparsa dei sintomi è generalmente più grave della manifestazione iniziale e può includere ipotensione pericolosa per la vita e morte;
  • per evitare la riassunzione di abacavir e dolutegravir, i pazienti che vanno incontro ad una sospetta HSR devono essere informati di smaltire le compresse rimanenti di Triumeq.
Descrizione clinica delle HSR
Reazioni di ipersensibilità sono state segnalate in meno dell'1% dei pazienti trattati con dolutegravir negli studi clinici, ed erano caratterizzate da rash, sintomi sistemici e, talvolta, disfunzioni d'organo incluse reazioni epatiche severe.
L'HSR ad abacavir è stata ben caratterizzata nel corso degli studi clinici e durante l'esposizione post marketing. I sintomi generalmente insorgevano entro le prime sei settimane (tempo mediano di insorgenza 11 giorni) dall'inizio del trattamento con abacavir, anche se tali reazioni possono insorgere in qualsiasi momento durante il corso della terapia.
In quasi tutte le HSR ad abacavir si verificheranno febbre e/o rash. Altri segni e sintomi che sono stati osservati nell'ambito della HSR ad abacavir sono descritti in dettaglio nel paragrafo 4.8 (Descrizione di reazioni avverse selezionate), inclusi sintomi respiratori e gastrointestinali. È importante sottolineare che tali sintomi possono condurre ad una diagnosi errata di HSR come patologia respiratoria (polmonite, bronchite, faringite) o gastroenterite. I sintomi correlati a questa HSR peggiorano con il prosieguo della terapia e possono essere pericolosi per la vita. Questi sintomi generalmente si risolvono dopo la sospensione di abacavir.
Raramente pazienti che hanno interrotto abacavir per ragioni diverse dai sintomi dell'HSR sono andati incontro anche a reazioni pericolose per la vita entro qualche ora dalla ripresa della terapia con abacavir (vedere paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate). La riassunzione di abacavir in tali pazienti deve avvenire in un ambiente dove sia disponibile un pronto intervento medico.

Peso e parametri metabolici

Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti possono essere in parte correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi e il peso, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell'HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata.
Malattia epatica
La tollerabilità e l'efficacia di Triumeq non sono state stabilite nei pazienti con significativi disturbi epatici pre-esistenti. Triumeq non è raccomandato nei pazienti con compromissione epatica da moderata a severa (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
I pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, tra cui l'epatite cronica attiva, presentano una aumentata frequenza di anomalie della funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di associazione e devono essere monitorati secondo la prassi consueta. Qualora si evidenzi un peggioramento della malattia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l'interruzione o la definitiva sospensione del trattamento.
Pazienti con epatite cronica B o C
I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con una terapia di associazione antiretrovirale sono considerati ad aumentato rischio di reazioni avverse epatiche severe e potenzialmente fatali. In caso di terapia antivirale concomitante per l'epatite B o C si deve fare riferimento alle relative informazioni dei singoli medicinali.
Triumeq contiene lamivudina che è attiva contro il virus dell'epatite B. Abacavir e dolutegravir sono privi di tale attività. Lamivudina in monoterapia non è generalmente considerata un trattamento adeguato per l'epatite B, poiché il rischio di sviluppare resistenza al virus dell'epatite B è elevato. Se Triumeq viene impiegato nei pazienti con infezione concomitante da virus dell'epatite B è pertanto necessario in genere un altro antivirale. Si deve fare riferimento alle linee guida per il trattamento.
Se Triumeq viene sospeso nei pazienti con infezione concomitante da virus dell'epatite B, si raccomanda un controllo periodico sia dei test di funzionalità epatica sia dei marker di replicazione dell'HBV, dal momento che la sospensione di lamivudina può provocare una riacutizzazione dell'epatite.
Sindrome da riattivazione immunitaria
Nei pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria severa al momento dell'istituzione della terapia antiretrovirale di associazione (combination antiretroviral therapy - CART) può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche gravi o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall'inizio della CART. Esempi pertinenti sono la retinite da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii (spesso indicata come PCP). Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e, se necessario, deve essere instaurato un trattamento adeguato. Sono stati anche segnalati disturbi autoimmuni (come il morbo di Graves e l'epatite autoimmune) in un contesto di riattivazione immunitaria; tuttavia, il tempo di insorgenza segnalato è più variabile e tali eventi possono verificarsi molti mesi dopo l'inizio del trattamento.
Un aumento dei valori dei parametri biochimici epatici coerenti con la sindrome da riattivazione immunitaria è stato osservato in alcuni pazienti con infezione concomitante da virus dell'epatite B e/o C all'inizio della terapia con dolutegravir. Si raccomanda il monitoraggio dei parametri biochimici epatici nei pazienti con infezione concomitante da virus dell'epatite B e/o C (vedere "Pazienti con epatite cronica B o C" precedentemente in questo paragrafo nonché il paragrafo 4.8).
Disfunzione mitocondriale dopo esposizione in utero
Gli analoghi nucleosidici e nucleotidici possono influire sulla funzione mitocondriale a livelli variabili, più pronunciati con stavudina, didanosina e zidovudina. È stata segnalata disfunzione mitocondriale nei neonati HIV negativi esposti, in utero e/o dopo la nascita, ad analoghi nucleosidici; questa segnalazione riguardava prevalentemente regimi terapeutici contenenti zidovudina. Le principali reazioni avverse riportate sono disturbi ematologici (anemia, neutropenia) e disturbi del metabolismo (iperlattatemia, iperlipasemia). Questi eventi sono stati spesso transitori. Raramente sono stati segnalati disturbi neurologici ad insorgenza tardiva (ipertonia, convulsioni, comportamento anormale). Non è noto attualmente se tali disturbi neurologici sono transitori o permanenti. Questi risultati devono essere tenuti in considerazione per qualsiasi bambino esposto in utero ad analoghi nucleosidici e nucleotidici che presenti manifestazioni cliniche severe di eziologia non nota, in particolare manifestazioni neurologiche. Tali risultati non modificano le attuali raccomandazioni nazionali di usare una terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza al fine di prevenire la trasmissione verticale dell'HIV.
Infarto miocardico
Studi osservazionali hanno mostrato un'associazione tra l'infarto miocardico e l'impiego di abacavir. Tali studi sono stati per la maggior parte condotti su pazienti già trattati con antiretrovirali. I dati provenienti dagli studi clinici hanno mostrato un numero limitato di casi di infarto miocardico e non si può escludere un piccolo aumento del rischio. Complessivamente i dati disponibili da studi osservazionali di coorte e da studi clinici randomizzati mostrano alcune contraddizioni cosicché non si può né confermare né smentire un nesso causale fra il trattamento con abacavir e il rischio di infarto miocardico. Ad oggi, non è noto alcun meccanismo biologico che spieghi un potenziale aumento del rischio. Quando si prescrive Triumeq, si devono intraprendere azioni per minimizzare tutti i fattori di rischio modificabili (ad esempio il fumo, l'ipertensione e l'iperlipidemia).
Osteonecrosi
Sebbene l'eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l'impiego di corticosteroidi, bifosfonati, il consumo di alcol, l'immunosoppressione severa, un più elevato indice di massa corporea), sono stati segnalati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni o difficoltà nel movimento.
Infezioni opportunistiche
I pazienti devono essere avvisati che Triumeq o qualsiasi altra terapia antiretrovirale non guarisce l'infezione da HIV e che essi possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicanze dell'infezione da HIV. Pertanto, i pazienti devono rimanere sotto stretta osservazione clinica da parte di medici esperti nel trattamento di tali patologie associate all'HIV.
Somministrazione nei soggetti con compromissione renale moderata
I pazienti con una clearance della creatinina compresa tra 30 e 49 mL/min trattati con Triumeq possono andare incontro ad un'esposizione a lamivudina (AUC) da 1,6 a 3,3 volte superiore rispetto ai pazienti con una clearance della creatinina ≥50 mL/min. Non ci sono dati di sicurezza provenienti da studi randomizzati, controllati che confrontano Triumeq con i singoli componenti nei pazienti con una clearance della creatinina compresa tra 30 e 49 mL/min che hanno ricevuto lamivudina ad una dose aggiustata. Negli studi registrativi originali di lamivudina in combinazione con zidovudina, esposizioni più elevate di lamivudina sono state associate a tassi più elevati di tossicità ematologiche (neutropenia e anemia), sebbene le interruzioni dovute a neutropenia o anemia si siano verificate ciascuna in <1% dei soggetti. Possono verificarsi altri eventi avversi correlati a lamivudina (come disturbi gastrointestinali ed epatici).
I pazienti con una clearance della creatinina persistente tra 30 e 49 mL/min che vengono trattati con Triumeq devono essere monitorati per gli eventi avversi correlati a lamivudina, in particolare le tossicità ematologiche. Se si manifestano neutropenia o anemia o un peggioramento delle stesse, si raccomanda un aggiustamento della dose di lamivudina, secondo le informazioni del riassunto delle caratteristiche del prodotto di lamivudina, che non può essere ottenuto con Triumeq. Triumeq deve essere sospeso e devono essere usati i singoli componenti per ricostituire il regime di trattamento.
Resistenza ai farmaci
Poiché per i pazienti con resistenza agli inibitori dell'integrasi la dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno, l'uso di Triumeq non è raccomandato nei pazienti con resistenza agli inibitori dell'integrasi.
Interazioni farmacologiche
La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno, se somministrato insieme a rifampicina, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, fenobarbital, erba di San Giovanni, etravirina (senza inibitori della proteasi potenziati), efavirenz, nevirapina o tipranavir/ritonavir (vedere paragrafo 4.5).
Triumeq non deve essere co-somministrato con antiacidi contenenti cationi polivalenti. Si raccomanda l'assunzione di Triumeq 2 ore prima o 6 ore dopo questi medicinali (vedere paragrafo 4.5).
Se assunto con il cibo, Triumeq e integratori o multivitaminici contenenti calcio, ferro o magnesio, possono essere assunti contemporaneamente. Se Triumeq viene somministrato a digiuno, si raccomanda di assumere integratori o multivitaminici contenenti calcio, ferro o magnesio 2 ore dopo o 6 ore prima dell'assunzione di Triumeq (vedere paragrafo 4.5).
Dolutegravir aumenta le concentrazioni di metformina. Si deve considerare un aggiustamento della dose di metformina quando si inizia o si interrompe la somministrazione concomitante di dolutegravir con metformina usata per mantenere il controllo della glicemia (vedere paragrafo 4.5). Metformina è eliminata per via renale e pertanto è importante monitorare la funzionalità renale quando viene somministrata in concomitanza con dolutegravir. Questa associazione può aumentare il rischio di acidosi lattica nei pazienti con compromissione renale moderata (stadio 3a clearance della creatinina [CrCl] 45 – 59 mL/min) e si raccomanda un approccio prudente. Deve essere fortemente presa in considerazione una riduzione della dose di metformina.
L'associazione di lamivudina con cladribina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Triumeq non deve essere preso con qualsiasi altro medicinale contenente dolutegravir, abacavir, lamivudina o emtricitabina, tranne nei casi in cui, a causa di interazioni farmacologiche, è indicata una correzione della dose di dolutegravir (vedere paragrafo 4.5).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Triumeq contiene dolutegravir, abacavir e lamivudina, pertanto ogni interazione che sia stata identificata con i singoli medicinali può verificarsi anche con Triumeq. Nessuna interazione farmacologica clinicamente significativa è attesa tra dolutegravir, abacavir e lamivudina.

Effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica di dolutegravir, abacavir e lamivudina
Dolutegravir è eliminato principalmente attraverso la via metabolica mediata dall'enzima uridina-difosfato glucuronosiltransferasi (UGT)1A1. Dolutegravir è anche un substrato di UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, glicoproteina P (P-gp) e proteina di resistenza del cancro della mammella (breast cancer resistance protein - BCRP). La co-somministrazione di Triumeq e altri medicinali che inibiscono UGT1A1, UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4 e/o P-gp può pertanto aumentare la concentrazione plasmatica di dolutegravir. I medicinali che inducono questi enzimi o trasportatori possono diminuire la concentrazione plasmatica di dolutegravir e ridurre l'effetto terapeutico di dolutegravir (vedere Tabella 1).
L'assorbimento di dolutegravir è ridotto da alcuni medicinali antiacidi (vedere Tabella 1).
Abacavir è metabolizzato da UGT (UGT2B7) e dall'alcool deidrogenasi; la co-somministrazione di induttori (ad esempio rifampicina, carbamazepina e fenitoina) o inibitori (ad esempio acido valproico) degli enzimi UGT o di composti eliminati attraverso l'alcol deidrogenasi può alterare l'esposizione ad abacavir.
Lamivudina viene eliminata per via renale. La secrezione renale attiva di lamivudina nell'urina avviene attraverso OCT2 e il trasportatore multidrug and toxin extrusion transporter (MATE1 e MATE2-K). È stato dimostrato che trimetoprim (un inibitore di questi trasportatori farmacologici) aumenta le concentrazioni plasmatiche di lamivudina; tuttavia, l'aumento risultante non è stato clinicamente significativo (vedere Tabella 1). Dolutegravir è un inibitore degli OCT2 e MATE1; tuttavia, le concentrazioni di lamivudina erano uguali con o senza co-somministrazione di dolutegravir sulla base di un'analisi di uno studio incrociato che indica che dolutegravir non ha alcun effetto sull'esposizione a lamivudina in vivo. Lamivudina è anche un substrato del trasportatore di assorbimento epatico OCT1. Poiché l'eliminazione epatica ha un ruolo minore nella clearance di lamivudina, è improbabile che le interazioni farmacologiche dovute all'inibizione di OCT1 abbiano un significato clinico.
Sebbene abacavir e lamivudina siano substrati delle BCRP e P-gp in vitro, data l'elevata biodisponibilità assoluta di abacavir e lamivudina (vedere paragrafo 5.2), è improbabile che gli inibitori di questi trasportatori di efflusso abbiano un impatto clinicamente rilevante sulle concentrazioni di abacavir o di lamivudina.
Effetto di dolutegravir, abacavir e lamivudina sulla farmacocinetica di altri medicinali
In vivo, dolutegravir non ha avuto un effetto su midazolam, un substrato del CYP3A4. Sulla base dei dati in vivo e/o in vitro non si prevede che dolutegravir abbia effetti sulla farmacocinetica di medicinali che sono substrati di qualunque principale enzima o trasportatore come CYP3A4, CYP2C9 e P-gp (per ulteriori informazioni vedere paragrafo 5.2). 
In vitro, dolutegravir ha inibito i trasportatori renali OCT2 e MATE1. In vivo, è stata osservata nei pazienti una diminuzione del 10-14% della clearance della creatinina (la frazione secreta dipende dal trasporto di OCT2 e MATE-1). In vivo, dolutegravir può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei medicinali per i quali l'escrezione è dipendente da OCT2 e/o MATE-1 [ad esempio, fampridina (nota anche come dalfampridina), metformina] (vedere Tabella 1).
In vitro, dolutegravir ha inibito i trasportatori dell'assorbimento renale degli anioni organici (OAT)1 e OAT3. Sulla base della mancanza di effetto sulla farmacocinetica in vivo del substrato di OAT tenofovir, è improbabile l'inibizione in vivo di OAT1. L'inibizione di OAT3 non è stata studiata in vivo. Dolutegravir può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei medicinali la cui escrezione è dipendente da OAT3.
In vitro abacavir ha dimostrato un potenziale di inibire il CYP1A1 e un potenziale limitato di inibire il metabolismo mediato dal CYP3A4. Abacavir è stato un inibitore di MATE1; le conseguenze cliniche non sono note.
In vitro lamivudina è stata un inibitore di OCT1 e OCT2; le conseguenze cliniche non sono note.
Nella Tabella 1 sono elencate le interazioni stabilite e potenziali con medicinali antiretrovirali e non antiretrovirali selezionati.
Tabella delle interazioni
Le interazioni tra dolutegravir, abacavir, lamivudina e medicinali co-somministrati sono elencate nella Tabella 1 (aumento indicato come “↑“, diminuzione come “↓“, nessun cambiamento come “↔“, area sotto la curva della concentrazione verso tempo come “AUC“, concentrazione massima osservata come “Cmax“ concentrazione alla fine dell'intervallo di dose come “Cτ“). La tabella non deve essere considerata esaustiva ma rappresentativa delle classi studiate.
Tabella 1: Interazioni farmacologiche
Medicinali per area terapeutica
Interazione: variazione della media geometrica (%)
Raccomandazioni relative alla co-somministrazione
Medicinali antiretrovirali
Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
Etravirina senza inibitori della proteasi potenziati / Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 71%
 Cmax ↓ 52%
 Cτ ↓ 88%
Etravirina ↔
(induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
Etravirina senza inibitori della proteasi potenziati diminuisce la concentrazione plasmatica di dolutegravir. La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno per i pazienti in trattamento con etravirina senza inibitori della proteasi potenziati. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con etravirina senza inibitore della proteasi potenziato, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Lopinavir+ritonavir+etravirina/
Dolutegravir
Dolutegravir ↔
 AUC ­Î 11%
 Cmax ­Î 7%
 Cτ ­Î­ 28%
Lopinavir ↔
Ritonavir ↔
Etravirina ↔
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
 
Darunavir+ritonavir+etravirina/ Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 25%
 Cmax ↓ 12%
 Cτ ↓ 36%
Darunavir ↔
Ritonavir ↔
Etravirina ↔
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Efavirenz/Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 57%
 Cmax ↓ 39%
 Cτ ↓ 75%
Efavirenz ↔ (controlli storici) (induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con efavirenz. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con efavirenz, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Nevirapina/Dolutegravir
Dolutegravir ↓
(non studiata, è attesa una riduzione nell'esposizione simile a quella osservata con efavirenz a causa dell'induzione)
La co-somministrazione con nevirapina può diminuire la concentrazione plasmatica di dolutegravir a causa dell'induzione enzimatica e non è stata studiata. L'effetto di nevirapina sull'esposizione a dolutegravir è probabilmente simile o inferiore a quello di efavirenz. La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con nevirapina. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con nevirapina, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Rilpivirina
Dolutegravir ↔
 AUC ­Î 12%
 Cmax έ 13%
 Cτ έ 22%
Rilpivirina ↔
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI)
Tenofovir
 
Dolutegravir ↔
 AUC Î­­ 1%
 Cmax ↓ 3%
 Cτ ↓ 8%
Tenofovir ↔
Non è necessario alcun aggiustamento della dose quando Triumeq è somministrato in associazione con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa.
Emtricitabina, didanosina, stavudina, zidovudina.
Interazione non studiata
L'uso di Triumeq non è raccomandato in associazione a medicinali contenenti emtricitabina perché sia lamivudina (in Triumeq) sia emtricitabina sono analoghi della citidina (ossia vi è un rischio di interazione intracellulare) (vedere paragrafo 4.4).
 
Inibitori della proteasi
Atazanavir/Dolutegravir
Dolutegravir ­Î­
 AUC Î­­ 91%
 Cmax έ­ 50%
 Cτ ­Î­ 180%
Atazanavir ↔ (controlli storici)
(inibizione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Atazanavir+ ritonavir/ Dolutegravir
Dolutegravir ­Î
 AUC έ 62%
 Cmax έ 34%
 Cτ ­Î 121%
Atazanavir ↔
Ritonavir ↔
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Tipranavir+ritonavir/ Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 59%
 Cmax ↓ 47%
 Cτ ↓ 76%
Tipranavir ↔
Ritonavir ↔
(induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con tipranavir/ritonavir. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con tipranavir/ritonavir, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Fosamprenavir+ritonavir/ Dolutegravir
Dolutegravir
 AUC ↓ 35%
 Cmax ↓ 24%
 Cτ ↓ 49%
Fosamprenavir ↔
Ritonavir ↔
(induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
Fosamprenavir/ritonavir diminuiscono le concentrazioni di dolutegravir, ma sulla base di dati limitati ciò non è risultato in una diminuzione dell'efficacia negli studi di fase III. Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Lopinavir+ritonavir/ Dolutegravir
Lopinavir+ritonavir/
Abacavir
Dolutegravir ↔
 AUC ↓ 4%
 Cmax ↔ 0%
 C24 ↓ 6%
Lopinavir ↔
Ritonavir ↔
Abacavir AUC ↓ 32%
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Darunavir+ritonavir/ Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 22%
 Cmax ↓ 11%
 Cτ ↓ 38%
Darunavir ↔
Ritonavir ↔
(induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Altri agenti antivirali
Daclatasvir/Dolutegravir
Dolutegravir ↔
 AUC Î ­33%
 Cmax Î­ 29%
 Cτ ­Î 45%
Daclatasvir ↔
Daclatasvir non ha modificato la concentrazione plasmatica di dolutegravir in misura clinicamente rilevante. Dolutegravir non ha modificato la concentrazione plasmatica di daclatasvir. Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Medicinali anti-infettivi
 
 
Trimetoprim/sulfametossazolo (Co-trimossazolo)/Abacavir
Trimetoprim/sulfametossazolo
(Co-trimossazolo)/Lamivudina
(160 mg/800 mg una volta al giorno per 5 giorni/300 mg singola dose)
Interazione non studiata
Lamivudina:
AUC Î ­43%
Cmax Î ­7%
Trimetoprim:
AUC ↔
Sulfametossazolo:
AUC ↔
(inibizione dei trasportatori dei cationi organici)
Non è necessario alcun aggiustamento della dose di Triumeq a meno che il paziente non abbia compromissione renale (vedere paragrafo 4.2).
 
Antimicobatterici
Rifampicina/Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 54%
 Cmax ↓ 43%
 Cτ ↓ 72%
(induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
La dose di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con rifampicina. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con rifampicina, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Rifabutina
Dolutegravir ↔
 AUC ↓ 5%
 Cmax ­Î 16%
 Cτ ↓ 30%
(induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A)
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
Anticonvulsivanti
Carbamazepina/Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 49%
 Cmax ↓ 33%
 Cτ ↓ 73%
La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con carbamazepina. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con carbamazepina, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Fenobarbital/Dolutegravir
Fenitoina/Dolutegravir
Oxcarbazepina/Dolutegravir
 
Dolutegravir ↓
(non studiata, diminuzione attesa a causa dell'induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A, è attesa una riduzione simile nell'esposizione come osservata con carbamazepina)
La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con questi induttori metabolici. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con questi induttori metabolici, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
 
Antistaminici (antagonisti dei recettori H2 dell'istamina)
Ranitidina
Interazione non studiata
Improbabile interazione clinicamente significativa
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
 
Cimetidina
Interazione non studiata
Improbabile interazione clinicamente significativa
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
 
Citotossici
Cladribina/Lamivudina
Interazione non studiata
In vitro lamivudina inibisce la fosforilazione intracellulare di cladribina portando ad un potenziale rischio di perdita di efficacia di cladribina in caso di associazione in ambito clinico. Alcune evidenze cliniche supportano anche una possibile interazione tra lamivudina e cladribina.
L'uso concomitante di Triumeq con cladribina non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4).
 
Oppioidi
Metadone/Abacavir
(da 40 a 90 mg una volta al giorno per 14 giorni/600 mg singola dose, poi 600 mg due volte al giorno per 14 giorni)
Abacavir:
 AUC ↔
 Cmax ↓ 35%
Metadone:
 CL/F Î ­22%
L'aggiustamento della dose di metadone può non essere necessario nella maggior parte dei pazienti; talvolta può essere richiesta una modifica graduale della dose di metadone.
 
Retinoidi
Composti retinoidi
(ad esempio Isotretinoina)
Interazione non studiata.
Possibile interazione considerata la stessa via di eliminazione attraverso l'alcol deidrogensi (componente abacavir).
Dati insufficienti per raccomandare un aggiustamento della dose.
 
Varie
Alcol
Etanolo/Dolutegravir
Etanolo/Lamivudina
Etanolo/Abacavir
(0,7 g/kg singola dose/600 mg singola dose)
Interazione non studiata (inibizione dell'alcol deidrogenasi)
Abacavir:
 AUC ­Î 41%
Etanolo:
 AUC ↔
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
 
Sorbitolo
 
 
 
Sorbitolo soluzione (3,2 g, 10,2 g, 13,4 g)/ Lamivudina
Singola dose di lamivudina 300 mg soluzione orale
Lamivudina:
AUC ↓ 14%; 32%; 36%
Cmax ↓ 28%; 52%, 55%.
Quando possibile, evitare la co-somministrazione cronica di Triumeq con medicinali contenenti sorbitolo o altri poli-alcoli ad azione osmotica o alcoli monosaccaridici (per esempio xilitolo, mannitolo, lactitolo, maltitolo). Prendere in considerazione un monitoraggio più frequente della carica virale dell'HIV-1 qualora la co-somministrazione cronica non possa essere evitata.
 
Bloccanti del canale del potassio
Fampridina (nota anche come dalfampridina)/Dolutegravir
Fampridina ­Î
La co-somministrazione di dolutegravir può potenzialmente provocare crisi epilettiche a causa dell'aumento della concentrazione plasmatica di fampridina mediante l'inibizione del trasportatore OCT2; la co-somministrazione non è stata studiata. La co-somministrazione di fampridina con Triumeq è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Antiacidi ed integratori
Antiacidi contenenti magnesio/alluminio/Dolutegravir
 
Dolutegravir ↓
AUC ↓ 74%
Cmax ↓ 72%
(complesso che si lega agli ioni polivalenti)
Antiacidi contenenti magnesio/alluminio devono essere somministrati ben separati nel tempo dall'assunzione di Triumeq (minimo 2 ore dopo o 6 ore prima dell'assunzione di Triumeq).
 
Integratori di calcio/Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 39%
 Cmax ↓ 37%
 C24 ↓ 39%
(complesso che si lega agli ioni polivalenti)
-Se assunti con il cibo, Triumeq e integratori o multivitaminici contenenti calcio, ferro o magnesio possono essere assunti contemporaneamente.
-Se Triumeq è assunto a digiuno, tali integratori devono essere assunti minimo 2 ore dopo o 6 ore prima dell'assunzione di Triumeq.
Le riduzioni dell'esposizione a dolutegravir riportate sono state osservate con l'assunzione di dolutegravir e questi integratori in condizioni di digiuno. A stomaco pieno, i cambiamenti dell'esposizione, dopo l'assunzione con integratori di calcio o di ferro, erano modificati dalla presenza del cibo, dando così luogo ad un'esposizione simile a quella ottenuta con dolutegravir somministrato a digiuno.
 
 

 

 
Integratori di ferro/Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 54%
 Cmax ↓ 57%
 C24 ↓ 56%
(complesso che si lega agli ioni polivalenti)
Multivitaminici (contenenti calcio, ferro e magnesio) /Dolutegravir
Dolutegravir ↓
 AUC ↓ 33%
 Cmax ↓ 35%
 C24 ↓ 32%
Corticosteroidi
Prednisone
Dolutegravir ↔
 AUC ­Î 11%
 Cmax έ 6%
 Cτ ­Î 17%
Non è necessario alcun aggiustamento della dose.
 
Antidiabetici
Metformina/Dolutegravir
Metformina ­Î
Dolutegravir ↔
Quando co-somministrata con dolutegravir 50 mg una volta al giorno:
metformina
 AUC ­Î 79%
 Cmax Î­ 66%
Quando co-somministrata con dolutegravir 50 mg due volte al giorno:
metformina
 AUC ­Î 145 %
 Cmax ­Î 111%
Si deve considerare un aggiustamento della dose di metformina quando si inizia o si interrompe la somministrazione concomitante di dolutegravir con metformina per mantenere il controllo della glicemia. Nei pazienti con compromissione renale moderata si deve considerare un aggiustamento della dose di metformina quando co-somministrata con dolutegravir a causa dell'aumentato rischio di acidosi lattica nei pazienti con compromissione renale moderata dovuta all'aumentata concentrazione di metformina (vedere paragrafo 4.4).
 
Prodotti erboristici
 
 
Erba di S. Giovanni/Dolutegravir
 
Dolutegravir ↓
(non studiata, diminuzione attesa dovuta all'induzione degli enzimi UGT1A1 e CYP3A, è attesa una riduzione simile nell'esposizione come osservata con carbamazepina)
La dose raccomandata di dolutegravir è di 50 mg due volte al giorno quando co-somministrato con l'erba di S. Giovanni. Poiché Triumeq è una compressa a dose fissa, per la durata della co-somministrazione con l'erba di
S. Giovanni, deve essere somministrata un'altra compressa da 50 mg di dolutegravir, circa 12 ore dopo Triumeq (per questa correzione della dose è disponibile una formulazione separata di dolutegravir, vedere paragrafo 4.2).
Contraccettivi orali
Etinil estradiolo (EE) e Norelgestromina (NGMN)/Dolutegravir
Effetto di dolutegravir:
EE ↔
 AUC ­Î 3%
 Cmax ↓ 1%
Effetto di dolutegravir:
NGMN ↔
 AUC ↓ 2%
 Cmax ↓ 11%
Dolutegravir non ha alcun effetto farmacodinamico sull'ormone luteinizzante (LH), sull'ormone follicolo stimolante (FSH) e sul progesterone. Non è necessario alcun aggiustamento della dose dei contraccettivi orali quando co-somministrati con Triumeq.
 
Antipertensivi
 
Riociguat/Abacavir
 
Riociguat ­ ­Î
In vitro, abacavir inibisce il CYP1A1. La somministrazione concomitante di una singola dose di riociguat (0,5 mg) a pazienti con infezione da HIV che ricevono Triumeq ha portato ad una AUC(0-∞) di riociguat approssimativamente tre volte superiore rispetto alla AUC(0-∞) storica di riociguat riportata nei soggetti sani.
Potrebbe essere necessario ridurre la dose di riociguat, consultare il riassunto delle caratteristiche del prodotto di riociguat per le raccomandazioni sul dosaggio
 
 
Popolazione pediatrica
Sono stati effettuati studi d'interazione solo negli adulti.


Interazioni riportate su letteratura scientifica internazionale
Prima di prendere "Triumeq" insieme ad altri farmaci come “Biktarvy”, “Descovy - Compresse Rivestite”, “Efavirenz E Emtricitabina E Tenofovir Disoproxil Aurobindo”, “Efavirenz + Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil Mylan”, “Efavirenz Emtricitabina Tenofovir Disoproxil Krka”, “Efavirenz Emtricitabina Tenofovir Disoproxil Teva”, “Efavirenz / Emtricitabina / Tenofovir Disoproxil Zentiva”, “Emtricitabina E Tenofovir Disoproxil Aurobindo”, “Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil Doc Generici”, “Emtricitabina E Tenofovir Disoproxil Dr. Reddy's”, “Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil EG”, “Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil”, “Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil Mylan”, “Emtricitabina + Tenofovir Disoproxil Teva”, “Emtriva - Capsula”, “Emtriva - Soluzione”, “Eviplera”, “Fampyra”, “Genvoya”, “Leustatin”, “Litak”, “Mavenclad”, “Odefsey”, “Stribild”, “Symtuza”, “Truvada”, etc.., chiedi al tuo al tuo medico o farmacista di fiducia di verificare che sia sicuro e non dannoso per la tua salute ...

Fertilità, gravidanza e allattamento

Donne in età fertile
Le donne in età fertile devono essere consigliate sul potenziale rischio di difetti del tubo neurale con dolutegravir (un componente di Triumeq, vedere di seguito), tenendo anche in considerazione misure contraccettive efficaci.
Se una donna pianifica una gravidanza, i benefici e i rischi di continuare il trattamento con Triumeq devono essere discussi con la paziente.
Gravidanza
L'esperienza nell'uomo proveniente da uno studio di sorveglianza sugli esiti alla nascita condotto in Botswana mostra un lieve aumento dei difetti del tubo neurale; 7 casi su 3.591 parti (0,19%; 95% CI 0,09%, 0,40%) in madri trattate con regimi contenenti dolutegravir al momento del concepimento rispetto a 21 casi su 19.361 parti (0,11%: 95% CI 0,07%, 0,17%) in donne esposte a regimi non contenenti dolutegravir al momento del concepimento.
L'incidenza dei difetti del tubo neurale nella popolazione generale varia da 0,5-1 caso ogni 1000 nati vivi (0,05-0,1%). La maggior parte dei difetti del tubo neurale si verificano entro le prime 4 settimane di sviluppo embrionale dopo il concepimento (circa 6 settimane dopo l'ultimo ciclo mestruale). Se viene confermata una gravidanza nel primo trimestre mentre si assume Triumeq, si deve discutere con la paziente circa i benefici e i rischi di continuare con Triumeq o di passare ad un altro regime antiretrovirale tenendo conto dell'età gestazionale e del periodo di tempo critico dello sviluppo di difetti del tubo neurale.
I dati analizzati dal Registro delle Gravidanze degli Antiretrovirali (Antiretroviral Pregnancy Registry) non indicano un aumento del rischio di gravi difetti alla nascita in oltre 600 donne esposte a dolutegravir durante la gravidanza, ma sono al momento insufficienti per determinare quale sia il rischio di difetti del tubo neurale.
In studi di tossicità riproduttiva sugli animali con dolutegravir, non sono stati identificati esiti avversi nello sviluppo, compresi i difetti del tubo neurale (vedere paragrafo 5.3).
Più di 1000 esiti da esposizione a dolutegravir durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza non mostrano alcuna evidenza di aumento del rischio di tossicità fetale/neonatale. Triumeq può essere usato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza quando il beneficio atteso giustifica il rischio potenziale per il feto.
Dolutegravir attraversa la placenta negli esseri umani. Nelle donne in gravidanza affette da HIV, la concentrazione media di dolutegravir nel cordone ombelicale del feto è stata circa 1,3 volte superiore rispetto alla concentrazione plasmatica periferica materna.
Non ci sono informazioni sufficienti sugli effetti di dolutegravir nei neonati.
Per quanto riguarda lamivudina, una grande quantità di dati (più di 5200 esiti dal primo trimestre di gravidanza) indica che non vi è alcuna tossicità in termini di malformazioni. Una quantità moderata di dati (più di 1200 esiti dal primo trimestre di gravidanza) indica che non vi è alcuna tossicità in termini di malformazioni con l'uso di abacavir.
Abacavir e lamivudina possono inibire la replicazione del DNA cellulare e abacavir ha dimostrato di essere cancerogeno in modelli animali (vedere paragrafo 5.3). La rilevanza clinica di queste osservazioni è sconosciuta.
Disfunzione mitocondriale
Gli analoghi nucleosidici e nucleotidici sia in vivo che in vitro hanno dimostrato di causare danno mitocondriale di grado variabile. Sono stati segnalati casi di disfunzione mitocondriale in neonati HIV-negativi esposti agli analoghi nucleosidici in utero e/o dopo la nascita (vedere paragrafo 4.4).
Allattamento
Dolutegravir viene escreto nel latte materno in piccole quantità (è stato dimostrato un rapporto medio tra dolutegravir latte materno/plasma materno di 0,033). Non ci sono informazioni sufficienti sugli effetti di dolutegravir nei neonati/bambini piccoli.
Abacavir e i suoi metaboliti sono escreti nel latte delle femmine di ratto che allattano. Abacavir è anche escreto nel latte materno umano.
Sulla base di più di 200 coppie madre/figlio in trattamento per l'HIV, le concentrazioni sieriche di lamivudina nei lattanti allattati al seno da madri in trattamento per l'HIV sono molto basse (meno del 4% delle concentrazioni sieriche materne) e progressivamente diminuiscono a livelli non rilevabili quando i lattanti allattati al seno raggiungono le 24 settimane di età. Non esistono dati disponibili sulla sicurezza di abacavir e lamivudina quando somministrati a bambini di età inferiore a tre mesi.
Si raccomanda alle donne affette da HIV di non allattare al seno al fine di evitare la trasmissione dell'HIV.
Fertilità
Non vi sono dati sugli effetti di dolutegravir, abacavir o lamivudina sulla fertilità umana femminile o maschile. Gli studi sugli animali non indicano alcun effetto di dolutegravir, abacavir o lamivudina sulla fertilità maschile o femminile (vedere paragrafo 5.3).


Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

I pazienti devono essere informati che sono stati segnalati capogiri durante il trattamento con dolutegravir. Lo stato clinico del paziente e il profilo delle reazioni avverse di Triumeq devono essere tenuti in considerazione se si considera la capacità del paziente di guidare veicoli o di usare macchinari.


Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse riportate più frequentemente e considerate possibilmente o probabilmente correlate a dolutegravir e abacavir/lamivudina sono state nausea (12%), insonnia (7%), capogiri (6%) e cefalea (6%).
Molte delle reazioni avverse riportate nella tabella di seguito si verificano comunemente (nausea, vomito, diarrea, febbre, letargia, eruzione cutanea) nei pazienti con ipersensibilità ad abacavir. Pertanto, i pazienti con uno qualsiasi di questi sintomi devono essere attentamente controllati per verificare la presenza di tale ipersensibilità (vedere paragrafo 4.4). Molto raramente sono stati segnalati casi di eritema multiforme, sindrome di Stevens - Johnson o necrolisi epidermica tossica senza poter escludere un'ipersensibilità ad abacavir. In tali casi i medicinali contenenti abacavir devono essere definitivamente sospesi.
L'evento avverso più severo possibilmente correlato al trattamento con dolutegravir e abacavir/lamivudina, osservato in singoli pazienti, è stato una reazione di ipersensibilità che comprendeva eruzione cutanea ed effetti epatici severi (vedere paragrafo 4.4 e Descrizione di reazioni avverse selezionate in questo paragrafo).
Tabella delle reazioni avverse
Le reazioni avverse considerate almeno possibilmente correlate al trattamento con i componenti di Triumeq dagli studi clinici e dall'esperienza post-marketing sono elencate nella Tabella 2 in base alla classificazione per sistemi e organi e per frequenza assoluta. Le frequenze sono definite come molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1000), molto raro (<1/10.000).
Tabella 2: Tabella delle reazioni avverse associate all'associazione di dolutegravir + abacavir/lamivudina in un'analisi di dati aggregati da: studi clinici dalla fase IIb alla fase IIIb o dall'esperienza post marketing; reazioni avverse al trattamento con dolutegravir, abacavir e lamivudina dagli studi clinici e dall'esperienza post marketing, quando usati con altri antiretrovirali.
Frequenza
Reazione avversa
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Non comune:
neutropenia1, anemia1, trombocitopenia1
Molto raro:
aplasia specifica della serie rossa1
Disturbi del sistema immunitario:
Comune:
ipersensibilità (vedere paragrafo 4.4)
Non comune:
sindrome da riattivazione immunitaria (vedere paragrafo 4.4)
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Comune:
anoressia1
Non comune:
ipertrigliceridemia, iperglicemia
Molto raro:
acidosi lattica1
Disturbi psichiatrici:
Molto comune:
insonnia
Comune:
sogni anormali, depressione, ansia1, incubi, disturbi del sonno
Non comune:
idea suicida o tentato suicidio (in particolare nei pazienti con storia clinica preesistente di depressione o malattie psichiatriche), attacco di panico
Raro:
suicidio compiuto (in particolare nei pazienti con una storia clinica preesistente di depressione o di malattia psichiatrica)
Patologie del sistema nervoso:
Molto comune:
cefalea
Comune:
capogiri, sonnolenza, letargia1
Molto raro:
neuropatia periferica1, parestesia1
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
Comune:
tosse1, sintomatologia nasale1
Patologie gastrointestinali:
Molto comune:
nausea, diarrea
Comune:
vomito, flatulenza, dolore addominale, dolore addominale superiore, distensione addominale, disturbi addominali, malattia da reflusso gastroesofageo, dispepsia
Raro:
pancreatite1
Patologie epatobiliari:
Comune
aumenti dell'alanina aminotransferasi (ALT) e/o dell'aspartato aminotransferasi (AST)
Non comune:
epatite
Raro:
insufficienza epatica acuta1, bilirubina aumentata2
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Comune:
eruzione cutanea, prurito, alopecia1
Molto raro:
eritema multiforme1, sindrome di Stevens-Johnson1, necrolisi epidermica tossica1
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Comune:
artralgia1, disturbi muscolari1 (inclusa mialgia1)
Raro:
rabdomiolisi1
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto comune:
stanchezza
Comune:
astenia, febbre1, malessere1
Esami diagnostici:
Comune:
aumenti della CPK, aumento del peso
Raro:
aumenti dell'amilasi1
1 Questa reazione avversa è stata identificata dagli studi clinici o dall'esperienza post-marketing per dolutegravir, abacavir o lamivudina quando usati con altri antiretrovirali o dall'esperienza post-marketing con Triumeq.
2 In associazione con aumenti delle transaminasi.
Descrizione di reazioni avverse selezionate
Reazioni di ipersensibilità
Sia abacavir che dolutegravir sono associati a un rischio di reazioni di ipersensibilità (HSR) che sono state osservate più comunemente con abacavir. La reazione di ipersensibilità osservata con ciascuno di questi medicinali (descritta di seguito) ha in comune alcune caratteristiche come febbre e/o eruzione cutanea con altri sintomi che indicano un coinvolgimento multi-organo. Il tempo di insorgenza è stato tipicamente di 10-14 giorni per le reazioni associate sia ad abacavir e dolutegravir, sebbene le reazioni ad abacavir possano verificarsi in ogni momento durante la terapia. Il trattamento con Triumeq deve essere interrotto immediatamente se una HSR non può essere esclusa in base a una valutazione clinica e la terapia con Triumeq o altri medicinali contenenti abacavir o dolutegravir non deve mai più essere ripresa. Fare riferimento al paragrafo 4.4 per ulteriori dettagli sulla gestione del paziente in caso di una sospetta HSR a Triumeq.
Ipersensibilità a dolutegravir
I sintomi includevano eruzione cutanea, sintomi sistemici e, talvolta, disfunzioni d'organo incluse gravi reazioni epatiche.
Ipersensibilità ad abacavir
I segni e i sintomi di questa HSR sono elencati di seguito. Questi sono stati identificati dagli studi clinici o dalla farmacovigilanza post-marketing. Quelli riportati in almeno il 10% dei pazienti con reazione di ipersensibilità sono evidenziati in grassetto.
Quasi tutti i pazienti che sviluppano reazioni di ipersensibilità avranno febbre e/o eruzione cutanea (generalmente maculopapulare o orticarioide) come parte della sindrome, tuttavia, alcune reazioni si sono manifestate senza eruzione cutanea o febbre. Altri sintomi principali includono sintomi gastrointestinali, respiratori o sistemici come stato di letargia e malessere.
Cute  Eruzione cutanea(generalmente maculopapulare o orticarioide)
Tratto gastrointestinale Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ulcerazioni della bocca
Tratto respiratorio  Dispnea, tosse, mal di gola, sindrome da distress respiratorio nell'adulto, insufficienza respiratoria
Varie Febbre, letargia, malessere, edema, linfoadenopatia, ipotensione, congiuntivite, anafilassi
Neurologia/psichiatria  Cefalea, parestesia
Ematologia Linfopenia
Fegato/pancreas  Alterazione dei test di funzionalità epatica,epatite,insufficienza epatica
Apparato muscoloscheletrico  Mialgia, raramente miolisi, artralgia, creatina fosfochinasi elevata
Urologia Creatinina elevata, insufficienza renale
I sintomi correlati a questa HSR peggiorano con il prosieguo della terapia e possono essere pericolosi per la vita e in rari casi sono stati ad esito fatale.
La riassunzione di abacavir dopo una HSR ad abacavir provoca un'immediata ricomparsa dei sintomi entro poche ore. Tale ripresentazione dell'HSR è generalmente più grave della forma verificatasi all'inizio e può comprendere ipotensione pericolosa per la vita e morte. Reazioni simili si sono verificate raramente dopo la riassunzione di abacavir nei pazienti che avevano manifestato solo uno dei sintomi principali dell'ipersensibilità (vedere sopra) prima di interrompere abacavir; in rarissimi casi, sono state riferite reazioni di ipersensibilità in pazienti che avevano ripreso la terapia e che non avevano manifestato in precedenza sintomi di HSR (ossia, pazienti precedentemente considerati tolleranti ad abacavir).
Parametri metabolici
Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4).
Osteonecrosi
Casi di osteonecrosi sono stati segnalati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato o esposti per lungo tempo alla CART. La frequenza di tali casi non è conosciuta (vedere paragrafo 4.4).
Sindrome da riattivazione immunitaria
Nei pazienti con infezioni da HIV con grave immunodeficienza quando viene istituita la CART, può verificarsi una reazione infiammatoria alle infezioni opportunistiche asintomatiche o residue. Sono stati riportati anche disturbi autoimmuni (come il morbo di Graves e l'epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Variazioni nei parametri biochimici di laboratorio
Si sono verificati aumenti della creatinina sierica entro la prima settimana di trattamento con dolutegravir che sono poi rimasti stabili per 96 settimane. Nello studio SINGLE si è osservato un cambiamento medio rispetto al basale di 12,6 mmol/L dopo 96 settimane di trattamento. Tali cambiamenti non sono considerati rilevanti dal punto di vista clinico dal momento che non riflettono una modifica nella velocità di filtrazione glomerulare.
Sono stati anche segnalati aumenti asintomatici della creatin-fosfochinasi (CPK) con la terapia con dolutegravir soprattutto in associazione all'esercizio fisico.
Co-infezione con il virus dell'epatite B o C
Negli studi di fase III di dolutegravir è stato permesso l'arruolamento dei pazienti con infezione concomitante da virus dell'epatite B e/o C a condizione che i valori dei parametri biochimici epatici al basale non eccedessero di 5 volte il limite superiore della norma (ULN). Complessivamente, il profilo di sicurezza nei pazienti con infezione concomitante da virus dell'epatite B e/o C è risultato simile a quello osservato nei pazienti senza infezione concomitante da virus dell'epatite B e/o C, sebbene le frequenze delle anomalie delle ALT e AST fossero maggiori nel sottogruppo con infezione concomitante da virus dell'epatite B e/o C per tutti i gruppi di trattamento.
Popolazione pediatrica
Non vi sono dati provenienti da studi clinici sugli effetti di Triumeq nella popolazione pediatrica. I singoli componenti sono stati studiati negli adolescenti (da 12 a 17 anni).
Sulla base dei limitati dati disponibili con il singolo componente dolutegravir usato in associazione agli altri agenti antiretrovirali per trattare gli adolescenti (da 12 a 17 anni), non vi sono stati ulteriori tipi di reazioni avverse oltre a quelle osservate nella popolazione adulta.
Le singole preparazioni di abacavir e lamivudina sono state studiate separatamente e come backbone di due nucleosidici in associazione alla terapia antiretrovirale per il trattamento di pazienti pediatrici con infezione da HIV naïve alla ART e già trattati con ART (i dati disponibili sull'uso di abacavir e lamivudina nei bambini di età inferiore a tre mesi sono limitati). Non sono stati osservati ulteriori tipi di reazioni avverse oltre a quelle caratterizzate nella popolazione adulta.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sito web dell'Agenzia Italiana del Farmaco: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Sovradosaggio

Non sono stati identificati sintomi o segni specifici in seguito a sovradosaggio acuto con dolutegravir abacavir o lamivudina, se si escludono quelli indicati come reazioni avverse.
Ove disponibile, si deve seguire un trattamento come clinicamente indicato o come raccomandato dai centri nazionali anti-veleno. Non esiste un trattamento specifico per il sovradosaggio di Triumeq. Se si verifica un sovradosaggio, il paziente deve essere sottoposto ad un trattamento di supporto con monitoraggio appropriato, se necessario. Poiché lamivudina è dializzabile, nel trattamento del sovradosaggio può essere usata l'emodialisi continua, sebbene tale pratica non sia stata studiata. Non è noto se abacavir possa essere eliminato dalla dialisi peritoneale o dalla emodialisi. Poiché dolutegravir è altamente legato alle proteine plasmatiche, è improbabile che venga eliminato significativamente dalla dialisi.


Scadenza

3 anni


Conservazione

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidità. Tenere il flacone ben chiuso. Non rimuovere l'essiccante.
Questo medicinale non richiede alcuna particolare temperatura di conservazione.


Elenco degli eccipienti

Nucleo della compressa
Mannitolo (E421)
Cellulosa microcristallina
Povidone (K29/32)
Sodio amido glicolato
Magnesio stearato
Rivestimento della compressa
Alcool polivinilico - parzialmente idrolizzato
Biossido di titanio
Macrogol
Talco
Ossido di ferro nero
Ossido di ferro rosso


Foglietto Illustrativo


Fonti Ufficiali


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