Melfalan Tillomed

Nelle suddette indicazioni, melfalan può essere usato da solo o in associazione con altri farmaci citotossici.

I pazienti sottoposti a terapia di Melfalan in combinazione con lenalidomide e prednisone o talidomide e prednisone o desametasone devono ricevere una profilassi per la trombosi almeno durante i primi 5 mesi di trattamento, specialmente se ci sono altri fattori di rischio trombogenici. La decisione di utilizzare farmaci per la profilassi della trombosi deve essere presa dopo un'attenta valutazione dei fattori di rischio sottostanti (vedere paragrafi 4.4 e 4.8) per ciascun paziente.

Se si verifica un evento tromboembolico, la terapia deve essere interrotta e si dovrebbe iniziare una terapia anticoagulante standard. Una volta che la condizione del paziente si è stabilizzata sotto terapia anticoagulante e sono state trattate eventuali complicanze dell'evento tromboembolico, la terapia con melfalan in combinazione con lenalidomide e prednisone o talidomide e prednisone o desametasone può essere ripresa alla dose iniziale solo dopo una valutazione del rischio rapporto di beneficio. Il paziente deve continuare la terapia anticoagulante durante la terapia con melfalan.

Somministrazione parenterale:

Melfalan Tillomed deve essere prescritto solo da specialisti con esperienza nel trattamento di patologie maligne.

Poichè melfalan causa mielodepressione, è fondamentale effettuare frequenti controlli emocromocitometrici durante la terapia e, se necessario, la somministrazione deve essere interrotta o modificata. L'uso di melfalan deve essere eseguito solo con un attento controllo ematologico. Se la conta dei leucociti o delle piastrine si riduce in maniera insolita, il trattamento deve essere temporaneamente interrotto (vedere paragrafo 4.4).

Melfalan è esclusivamente per uso endovenoso e perfusione arteriosa regionale. Melfalan non deve essere somministrato senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche a dosi superiori a 140 mg/m².

Mieloma multiplo: Melfalan è stato impiegato su base intermittente da solo, o in associazione con altri farmaci citotossici. Inoltre la somministrazione di prednisone è stata inclusa in alcuni regimi terapeutici.

Lo schema posologico tipico per via endovenosa, quando impiegato da solo, prevede 0,4 mg/kg di peso corporeo (16 mg/m² di superficie corporea) ripetuti ad intervalli adeguati (ad esempio una volta ogni 4 settimane), a condizione che durante tale periodo vi sia stato il recupero della conta ematica periferica.

I regimi ad alte dosi generalmente impiegano singole dosi e.v. comprese tra 100 e 200 mg/m² di superficie corporea (circa 2,5-5,0 mg/kg di peso corporeo), ma diviene essenziale il trapianto di cellule staminali ematopoietiche a seguito di dosi superiori a 140 mg/m² di superficie corporea. Sono inoltre raccomandate l'idratazione e la diuresi forzata.

Adenocarcinoma ovarico: Se somministrato per via endovenosa da solo, è stata spesso impiegata la dose di 1 mg/kg di peso corporeo (circa 40 mg/m² di superficie corporea) somministrata ad intervalli di 4 settimane.

Se somministrato in associazione con altri farmaci citotossici, sono state impiegate dosi endovenose comprese tra 0,3 e 0,4 mg/kg di peso corporeo (12-16 mg/m² di superficie corporea) ad intervalli di 4-6 settimane.

Neuroblastoma nell'infanzia: Dosi comprese tra 100 e 240 mg/m² di superficie corporea (a volte suddivise in modo omogeneo in 3 giorni consecutivi) in associazione al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, sono state impiegate da sole o in associazione con radioterapia e/o altri farmaci citotossici.

Melanoma maligno: La perfusione regionale con melfalan associata ad ipertermia è stata impiegata come adiuvante alla chirurgia per i melanomi maligni allo stadio iniziale e come trattamento palliativo nelle forme avanzate ma localizzate. Per dettagli sulla tecnica di perfusione e sul dosaggio da usare si consulti la letteratura scientifica. L'intervallo di dose abituale per la perfusione delle estremità superiori è di 0,6-1,0 mg/kg di peso corporeo e per la perfusione delle estremità inferiori è di 0,8-1,5 mg/kg di peso corporeo.

Sarcoma dei tessuti molli: La perfusione regionale con melfalan è stata associata ad ipertermia nel trattamento di tutti gli stadi di sarcoma dei tessuti molli localizzato, generalmente in associazione con la chirurgia. L'intervallo di dose abituale per la perfusione delle estremità superiori è di 0,6-1,0 mg/kg di peso corporeo e per la perfusione delle estremità inferiori è di 1-1,4 mg/kg di peso corporeo

Melfalan, nell'ambito della posologia convenzionale, è solo raramente indicato nella popolazione pediatrica e non possono essere fornite linee guida per il dosaggio.

Melfalan ad alte dosi, in associazione con il trapianto di cellule staminali emoatopoietiche, è stato utilizzato nel neuroblastoma dell'infanzia e possono essere usate linee guida sulla dose basate sull'area di superficie corporea, come per gli adulti.

Sebbene melfalan sia frequentemente impiegato ai dosaggi convenzionali nei pazienti anziani, non sono disponibili specifiche informazioni relative alla somministrazione in questo gruppo di pazienti.

L'esperienza nell'impiego di melfalan ad alte dosi nei pazienti anziani è limitata. Si deve pertanto assicurare, prima della somministrazione di melfalan ad alte dosi nei pazienti anziani, che venga garantito un adeguato stato generale e funzionale degli organi. La farmacocinetica del melfalan per via endovenosa non ha mostrato una correlazione tra l'età e la clearance di melfalan o l'emivita di eliminazione terminale di melfalan.

I dati limitati disponibili non supportano raccomandazioni specifiche per l'aggiustamento della dose nei pazienti anziani trattati con melfalan per via endovenosa. Si raccomanda di continuare l'attuale pratica di aggiustamento della dose in base alle condizioni generali degli anziani e al grado di mielosoppressione durante la terapia.

La clearance del melfalan, sebbene variabile, può essere ridotta in caso di danno renale.

Nel caso in cui Melfalan Tillomed venga impiegato a dosaggi convenzionali per via endovenosa (16-40 mg/m² di superficie corporea), si raccomanda che la dose iniziale venga ridotta del 50% e che la dose successiva venga determinata in rapporto al grado di soppressione ematologica.

Nel caso di dosi elevate di Melfalan Tillomed per via endovenosa (100-240 mg/m² di superficie corporea), la necessità di riduzione della dose dipende dal grado di danno renale, dalla reinfusione o meno di cellule staminali ematopoietiche, e dalla necessità terapeutica. Melfalan Tillomed non deve essere somministrato senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche a dosi superiori a 140 mg/m².

Indicativamente, per il trattamento con Melfalan Tillomed a dosi elevate senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche in pazienti con danno renale moderato (clearance della creatinina da 30-50 ml/min) è usuale una riduzione della dose del 50%. Melfalan Tillomed a dosi elevate (a dosi superiori a 140 mg/m²) senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche non deve essere usato in pazienti con danno renale più grave.

Melfalan Tillomed a dosi elevate con trapianto di cellule staminali è stato utilizzato con successo anche in pazienti dipendenti dalla dialisi con insufficienza renale in fase terminale. Per i dettagli consultare la relativa letteratura.

Per la somministrazione per via endovenosa, si raccomanda che la soluzione di Melfalan Tillomed venga iniettata lentamente in una soluzione per infusione rapida tramite un sito disinfettato.

Se l'iniezione diretta in infusione rapida non è appropriata, la soluzione di Melfalan per iniezione può essere somministrata diluita in una sacca per infusione.

Melfalan Tillomed non è compatibile con soluzioni per infusione contenenti destrosio. Si raccomanda l'utilizzo esclusivo di soluzioni per iniezione di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%). Per le istruzioni sulla ricostituzione e diluizione prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Quando diluita in una soluzione per infusione, Melfalan Tillomed ha una stabilità ridotta ed il tasso di degradazione aumenta rapidamente con l'aumento della temperatura. Quando Melfalan Tillomed viene infuso alla temperatura ambiente di circa 25°C il tempo totale compreso fra la preparazione della soluzione ricostituita ed il completamento della diluizione per infusione non deve superare 1 ora e mezza.

Se appare un'eventuale torbidità o cristallizzazione nelle soluzioni ricostituite o diluite, la preparazione deve essere eliminata.

Deve essere prestata attenzione per evitare possibili stravasi di Melfalan Tillomed e, in caso di difficile accesso venoso periferico, deve essere preso in considerazione l'uso di un catetere venoso centrale.

Se vengono somministrate alte dosi di Melfalan Tillomed con o senza trapianto di cellule staminali emopoietiche, si raccomanda la somministrazione tramite un catetere venoso centrale.

In caso di perfusione arteriosa regionale, consultare la letteratura per gli aspetti metodologici.

Melfalan è un farmaco citotossico, che appartiene alla classe generale degli agenti alchilanti. Dovrebbe essere prescritto solo da medici esperti nella gestione di patologie maligne tramite questi agenti. Come per tutte le chemioterapie a dosi elevate, occorre prestare attenzione a prevenire la sindrome da lisi tumorale.

L'immunizzazione effettuata con vaccino derivante da organismo vivo può potenzialmente causare infezione in pazienti immunocompromessi. Pertanto, l'immunizzazione con vaccini derivanti da organismi vivi non è raccomandata.

La soluzione iniettabile con Melfalan può causare danni locali ai tessuti, qualora si verifichi uno stravaso e di conseguenza non deve essere somministrato tramite iniezione diretta in una vena periferica. Si raccomanda di somministrare la soluzione iniettabile con Melfalan tramite lenta infusione in un'infusione venosa veloce attraverso un sito di iniezione disinfettato attraverso una linea centrale venosa.

Tenuto conto dei pericoli e del livello di terapia di supporto necessario, la somministrazione di alte dosi di soluzione iniettabile con Melfalan dovrebbe essere limitata ai centri specialistici, dotati di idonee attrezzature e deve essere eseguita solo da medici esperti.

Occorre valutare la somministrazione profilattica di agenti antiinfettivi e la somministrazione di prodotti emoderivati, quando si iniettano pazienti con alte dosi di Melfalan.

Prima di usare alte dosi di Melfalan tramite iniezione, si deve valutare che lo stato di salute generale sia adeguato e la funzione degli organi. Melfalan non deve essere iniettato senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche a dosi superiori a 140 mg/m²

Poichè Melfalan è un potente agente mielosoppressivo, è essenziale che particolare attenzione venga posta nel monitorare la conta delle cellule ematiche per evitare la possibilità di una eccessiva mielosoppressione ed il rischio di una aplasia midollare irreversibile. I valori emocromocitometrici possono continuare a diminuire anche dopo la sospensione del trattamento, pertanto al primo segno di abbassamento anomalo e grave del numero dei leucociti o delle piastrine, la terapia deve essere temporaneamente interrotta. Melfalan Tillomed deve essere usato con cautela in pazienti sottoposti di recente a radioterapia o chemioterapia in quanto esposti ad un maggiore rischio di tossicità midollare.

La clearance di Melfalan può essere ridotta in pazienti con danni renali che possono anche avere soppressione del midollo uremica. Pertanto può rendersi necessaria la riduzione della dose (vedere paragrafo 4.2), Vedere paragrafo 4.8 per l'aumento dei livelli ureici nel sangue.

Nei pazienti con compromissione renale trattati con melfalan 50 mg e.v. i livelli di urea nel sangue possono essere elevati transitoriamente e possono causare la soppressione del midollo osseo. Pertanto, i livelli di urea nel sangue devono essere attentamente monitorati in questi pazienti.

L'esperienza nei bambini non è adeguata. Non possono essere fornite raccomandazioni di dose (vedere paragrafo 4.2).

Aberrazioni cromosomiche sono state osservate in pazienti trattati con melfalan.

Melfalan può causare leucemia, specialmente nei pazienti anziani dopo terapia di associazione o radioterapia di lunga durata.

Se viene preso in considerazione l'uso di melfalan in associazione con talidomide o lenalidomide e prednisone, prima di iniziare il trattamento è necessario considerare il rischio leucemogeno (AML e MDS) e i potenziali benefici terapeutici (vedere paragrafo 5.3), poichè è stato dimostrato che queste combinazioni conducono ad un elevato rischio leucemogeno.

Pertanto, prima e durante il trattamento, il medico deve esaminare il paziente nel contesto degli abituali controlli per assicurare una diagnosi precoce e, se necessario, avviare il relativo trattamento.

Nelle pazienti con neoplasie ovariche che hanno ricevuto agenti alchilanti, compreso melfalan, l'incidenza di leucemia acuta è aumentata in modo significativo rispetto al gruppo di trattamento che non aveva ricevuto queste sostanze.

Tumori solidi

L'uso di agenti alchilanti è stato implicato nello sviluppo di neoplasie primarie secondarie (SPM). In particolare, melfalan in combinazione con lenalidomide e prednisone e, in misura minore, la talidomide e il prednisone sono associati ad un aumentato rischio di SPM solida in pazienti anziani con mieloma multiplo di nuova diagnosi.

Le caratteristiche del paziente (per esempio età, etnia), indicazione primaria e modalità di trattamento (ad es. radioterapia, trapianto) nonché i fattori di rischio ambientale (ad esempio l'uso di tabacco) devono essere valutati prima della somministrazione di melfalan.

A causa dell'aumentato rischio di tromboembolia venosa in pazienti con mieloma multiplo, i contraccettivi orali combinati non sono raccomandati. Se un paziente sta attualmente assumendo un contraccettivo orale combinato, deve passare a un altro metodo contraccettivo affidabile, come una monoterapia Gestagen come compresse contenenti desogestrel o un metodo di barriera. Il rischio di tromboembolia venosa persiste per 4-6 settimane dopo la sospensione di un contraccettivo orale combinato.

Agli uomini trattati con melfalan 50 mg e.v. si raccomanda di evitare il concepimento durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo, e si consiglia la conservazione dello sperma prima di iniziare la terapia a causa della possibilità di infertilità irreversibile indotta dalla terapia.

Il concentrato pronto all'uso per la preparazione della soluzione iniettabile o per infusione contiene 5% di etanolo, cioè fino a 424,3 mg per dose equivalente a 4,79 ml di birra o 1,99 ml di vino per dose.

Questa quantità può essere dannosa per la salute degli alcolisti.

Da tenere in considerazione nelle donne in gravidanza o in allattamento, nei bambini e nei gruppi ad alto rischio, come le persone affette da patologie epatiche o epilessia.

L'alcool contenuto in questo prodotto può essere alterare gli effetti di altri medicinali.

L'alcool contenuto in questo prodotto può compromettere la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari (vedere paragrafo 4.7).

Questo medicinale contiene l'eccipiente glicole propilenico, che può causare sintomi simili a quelli causati dall'alcol. In caso di ipersensibilità a questa sostanza la somministrazione è controindicata.

Questo medicinale contiene 53,5 mg di sodio per flaconcino, equivalente al 23% della dose massima giornaliera raccomandata dall'OMS, di 2 g per un adulto.

Le vaccinazioni con vaccini derivanti da organismi vivi non sono raccomandate negli individui immunocompromessi (vedere paragrafo 4.4).

L'associazione di acido nalidissico con alte dosi di melfalan per via endovenosa ha causato la morte per enterocolite emorragica in bambini.

Nei bambini e negli adolescenti trattati con busulfan-melfalan, è stato riportato che la somministrazione di melfalan può avere un'influenza sullo sviluppo di tossicità entro 24 ore dall'ultima somministrazione orale di busulfan.

In pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo che hanno ricevuto melfalan per via endovenosa ad alte dosi e che hanno successivamente assunto ciclosporina per prevenire la malattia da trapianto contro ospite sono stati riportati casi di funzionalità renale alterata.

Come nel caso di tutti gli altri trattamenti chemioterapici citotossici, adeguate precauzioni contraccettive devono essere impiegate quando ad uno dei partner venga somministrato Melfalan. Se si verifica una gravidanza durante il trattamento, si deve ricorrere alla possibilità di un counseling genetico.

Melfalan Tillomed ha un effetto mutageno sullo sviluppo embrionale. Melfalan Tillomed non deve essere usato durante la gravidanza, particolarmente durante il primo trimestre. In caso di un'indicazione essenziale per la vita di una paziente in gravidanza, si devono dare consigli di carattere medico sul rischio di danno al bambino associato al trattamento.

Non allattare al seno durante il trattamento con Melfalan Tillomed.

Melfalan causa soppressione delle funzioni ovariche in donne in premenopausa, dando luogo ad amenorrea in un numero significativo di pazienti.

Nei modelli animali melfalan ha un effetto mutageno; sono state osservate aberrazioni cromosomiche in pazienti trattati con il farmaco. Pertanto si consiglia agli uomini trattati di non avere figli durante il trattamento con melfalan e fino a 6 mesi dopo e di rivolgersi a uno specialista di conservazione degli spermatozoi prima del trattamento, in quanto esiste la possibilità di infertilità irreversibile a seguito del trattamento (vedere paragrafo 5.3).

Evidenze da studi negli animali mostrano che melfalan può avere un effetto negativo sulla spermatogenesi. Pertanto è possibile che il melfalan possa causare sterilità temporanea o permanente nei pazienti maschi.

Non sono stati eseguiti studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Tuttavia, dovrà essere tenuta in considerazione la possibilità che la quantità di alcool contenuta nel medicinale possa compromettere la competenza alla guida e la capacità di operare macchinari.

Per questo prodotto non esiste una documentazione clinica recente da usare come supporto per la determinazione della frequenza degli effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati possono variare nella loro incidenza a seconda dell'indicazione e della dose ricevuta ed anche se somministrati in combinazione con altri agenti terapeutici.

Le reazioni avverse sono elencate per sistemi e organi e classi di frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100, <1/10), non comuni (≥1/1000, <1/100), rari (≥1/10000, <1/1000), molto rari (<1/10000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). 

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione: http://www.aifa.gov.it/content/segnalazione-reazioni-avverse.

Gli effetti immediati di sovradosaggio acuto per via endovenosa sono nausea e vomito. Può anche seguire danno della mucosa gastro-intestinale, ed è stata anche riportata diarrea, talvolta emorragica, a seguito di sovradosaggio. Il principale effetto tossico è la depressione midollare, che può condurre a leucopenia, trombocitopenia ed anemia.

Se necessario, dovranno essere istituite misure generali di supporto, associate ad appropriate trasfusioni ematiche e piastriniche, e deve essere presa in considerazione l'ospedalizzazione, la profilassi delle infezioni con agenti antinfettivi, l'uso di fattori ematologici di crescita.

Non esistono antidoti specifici. Il quadro ematico deve essere attentamente controllato per almeno 4 settimane dall'avvenuto sovradosaggio fino a che non vi sia evidenza di recupero.

Polvere e solvente prima dell'apertura: 2 anni.

Soluzione ricostituita: una volta ricostituito, il prodotto deve essere usato immediatamente. Le porzioni di soluzione ricostituita non utilizzate, devono essere eliminate entro 30 minuti. La soluzione ricostituita non deve essere tenuta in frigo, poichè la sostanza attiva potrebbe precipitare. Melfalan Tillomed ha una stabilità limitata ed il tasso di degradazione aumenta rapidamente con l'aumento della temperatura.

Soluzione ricostituita ed ulteriormente diluita per infusione: il tempo totale dalla preparazione della soluzione ricostituita al completamento della diluizione per infusione non deve superare 1 ora e mezza.

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. Conservare nel cartone esterno per proteggere il medicinale dalla luce. Per le condizioni di conservazione del medicinale dopo la ricostituzione e diluizione, vedere paragrafo 6.3.