Rocuronio Bromuro Salf

Rocuronio Bromuro SALF è indicato negli adulti e nella popolazione pediatrica (dai neonati a termine agli adolescenti, 0-18 anni) come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l'intubazione endotracheale durante l'induzione standard e per ottenere rilassamento dei muscoli scheletrici durante l'operazione. 

Negli adulti, Rocuronio bromuro SALF è anche indicato per facilitare l'intubazione endotracheale durante l'induzione in sequenza rapida e come coadiuvante nell'unità di terapia intensiva (ICU) (per agevolare l'intubazione), per un uso limitato nel tempo.

Vedere anche i paragrafi 4.2 e 5.1.

Come per altri agenti bloccanti neuromuscolari, Rocuronio Bromuro SALF deve essere somministrato esclusivamente da, o sotto la supervisione di, clinici esperti che hanno dimestichezza con l'azione e l'utilizzo di detti medicinali.

Il dosaggio di Rocuronio bromuro SALF, come per altri bloccanti neuromuscolari, deve essere individualizzato per ciascun paziente. Al momento di stabilire il dosaggio si devono tenere in debita considerazione il metodo di anestesia e la durata presunta dell'operazione chirurgica, il metodo di sedazione e la durata presunta di ventilazione meccanica, la possibile interazione con altri medicinali che sono somministrati contestualmente e le condizioni del paziente.

Si raccomanda l'utilizzo di una tecnica adeguata di monitoraggio neuromuscolare per la valutazione del blocco neuromuscolare e relativa ripresa.

Gli anestetici da inalazione potenziano gli effetti di blocco neuromuscolare di Rocuronio bromuro SALF.

In ogni caso questo effetto di potenziamento diviene clinicamente significativo durante l'anestesia, allorché gli agenti volatili hanno raggiunto le concentrazioni tessutali necessarie per tale interazione. Di conseguenza, le aggiunte di Rocuronio bromuro SALF devono essere effettuate somministrando dosi di mantenimento inferiori a intervalli meno frequenti o utilizzando velocità di infusioni inferiori di Rocuronio bromuro SALF durante le procedure di lunga durata (più estese di un'ora) sotto anestesia da inalazione (vedi paragrafo 4.5).

Le seguenti raccomandazioni di dosaggio nei pazienti adulti possono essere utili come linee guida generali per l'intubazione tracheale e il rilassamento muscolare in procedure chirurgiche di breve e lunga durata e per l'utilizzo nell'unità di terapia intensiva.

La dose media per intubazione durante un'anestesia ordinaria è di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro, in seguito alla quale le condizioni adeguate per l'intubazione sono regolarizzate entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Una dose di 1,0 mg/kg rocuronio bromuro è raccomandata per agevolare le condizioni di intubazione tracheale durante l'induzione di anestetico a sequenza rapida, in seguito alla quale le condizioni adeguate di intubazione sono regolarizzate entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Se si impiega una dose di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro per l'induzione di anestesia a sequenza rapida, si raccomanda di intubare il paziente 90 secondi dopo la somministrazione di rocuronio bromuro.

Per l'utilizzo di rocuronio bromuro durante l'induzione di anestesia a sequenza rapida in pazienti da sottoporre a taglio cesareo, fare riferimento al paragrafo 4.6.

In caso di bisogno di utilizzo di dosaggi superiori in singoli pazienti, non vi è indicazione dagli studi clinici che l'impiego di dosi iniziali fino a 2 mg/kg di rocuronio bromuro sia associato con un aumento in frequenza o gravità di effetti cardiovascolari. L'utilizzo di queste dosi aumentate di rocuronio bromuro diminuisce il tempo di inizio e aumenta la durata dell'azione (vedere paragrafo 5.1).

La dose di mantenimento raccomandata è di 0,15 mg/kg di rocuronio bromuro; in caso di anestesia da inalazione di lunga durata la dose dovrebbe essere ridotta a 0,075-0,1 mg/kg di rocuronio bromuro. Le dosi di mantenimento sono da somministrarsi preferibilmente allorché l'altezza della contrazione è tornata al 25% dell'altezza della contrazione di controllo, o quando sono presenti da 2 a 3 risposte con treno di quattro stimoli.

Se si somministra il rocuronio bromuro per infusione continua, si raccomanda di somministrare una dose di attacco di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro e, allorché il blocco neuromuscolare inizia a riprendersi, di iniziare la somministrazione per infusione. Il regime di infusione deve essere regolato per mantenere la risposta di contrazione al 10% dell'altezza della contrazione di controllo, o quando sono presenti da 1 a 2 risposte con treno di quattro stimoli.

Negli adulti sottoposti ad anestesia endovenosa, la velocità di infusione richiesta per mantenere il blocco neuromuscolare a questo livello varia da 0,3 a 0,6 mg/kg/h (300-600 microgrammi/kg/h) e sotto anestesia per inalazione varia da 0,3 a 0,4 mg/kg/h. È essenziale assicurare un monitoraggio costante dal momento che le richieste del regime di infusione variano da paziente a paziente e a seconda del metodo anestetico impiegato.

Per i neonati (0-27 giorni), i lattanti (28 giorni – 3 mesi), i bambini piccoli (3-23 mesi), bambini (2-11 anni) e adolescenti (12–18 anni) il dosaggio raccomandato per intubazione durante l'anestesia ordinaria e il dosaggio di mantenimento sono simili a quelli per adulti. Tuttavia, la durata di azione della singola dose per l'intubazione sarà più lunga nei neonati e nei lattanti rispetto a quanto avviene nei bambini (vedere paragrafo 5.1).

Per l'infusione continua in pediatria, le velocità di infusione, fatta eccezione per i bambini (2-11 anni), sono le stesse che per gli adulti. Per i bambini di età compresa tra 2-11 anni, potrebbero essere necessarie velocità di infusione più elevate. Quindi, per i bambini (2-11 anni) si raccomandano le stesse velocità di infusione che per gli adulti e ciò dovrebbe essere regolato per mantenere la risposta di contrazione al 10% dell'altezza di contrazione di controllo o per mantenere 1 o 2 risposte con treno di quattro stimoli, durante la procedura.

L'esperienza con rocuronio bromuro tramite induzione a sequenza rapida in pazienti in età pediatrica è limitata. Pertanto rocuronio bromuro non è raccomandato per agevolare le condizioni di intubazione tracheale durante l'induzione a sequenza rapida in pazienti in età pediatrica.

La dose media per intubazione in pazienti in età geriatrica e pazienti con malattie epatiche e/o del tratto biliare e/o insufficienza renale durante l'anestesia è di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro. È opportuno prendere in considerazione una dose di 0,6 mg/kg per induzione a sequenza rapida di anestesia in pazienti per i quali si prevede un effetto duraturo. Indipendentemente dalla tecnica anestetica adottata, la dose raccomandata di mantenimento per detti pazienti è di 0,075-0,1 mg/kg rocuronio bromuro, e la velocità di infusione consigliata è di 0,3-0,4 mg/kg/h (vedere Infusione Continua) (Vedere anche paragrafo 4.4).

Quando utilizzato con pazienti in sovrappeso o obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo superiore del 30% o più del peso corporeo ideale) le dosi devono essere ridotte tenendo conto del peso corporeo ideale.

Per l'intubazione tracheale, si devono impiegare le stesse dosi di quelle descritte nelle procedure chirurgiche.

Non è raccomandato l'impiego di Rocuronio bromuro SALF per agevolare la ventilazione meccanica nella terapia intensiva a causa di un'insufficienza di dati sulla sicurezza ed efficacia.

Questo medicinale è da somministrarsi in modalità esclusivamente monouso. Ogni soluzione inutilizzata deve essere gettata.

Rocuronio bromuro SALF è somministrato per via endovenosa sia in iniezione in bolo che per infusione continua (vedi paragrafo 6.6).

Ipersensibilità a rocuronio o allo ione bromuro o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Rocuronio Bromuro deve essere somministrato solo da un anestesista avente dimestichezza con l'utilizzo di bloccanti neuromuscolari e quando infrastrutture per la ventilazione artificiale, insufflaggio di ossigeno e intubazione endotracheale sono disponibili per l'utilizzo immediato.

Dal momento che Rocuronio bromuro SALF causa la paralisi dei muscoli respiratori, è obbligatorio un supporto ventilatorio per i pazienti trattati con questo medicinale fino a che non si riattivi un'adeguata respirazione spontanea. Come con tutti i bloccanti neuromuscolari, è importante prevedere le difficoltà di intubazione, in particolare quando il prodotto è utilizzato come parte di una tecnica di induzione a sequenza rapida. Quando, in caso di intubazione difficoltosa, è clinicamente necessario conseguire un'inversione immediata del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio si deve prendere in considerazione l'uso di un antagonista.

Sono stati segnalati casi di curarizzazione residua per Rocuronio bromuro SALF come con altri bloccanti neuromuscolari. Al fine di prevenire complicazioni derivanti da un'ulteriore curarizzazione residua, si raccomanda di estubare solo dopo che il paziente si sia ripreso a sufficienza dal blocco neuromuscolare. I pazienti geriatrici (di età uguale o superiore a 65 anni) possono presentare un rischio maggiore del blocco neuromuscolare residuo. Si deve tenere conto anche di altri fattori che possono causare una curarizzazione residua successivamente all'estubazione nella fase post-operatoria (come ad esempio le interazioni farmacologiche o le condizioni del paziente). Se non impiegato come parte di una prassi clinica media, si deve prendere in considerazione l'utilizzo di un antagonista del blocco neuromuscolare (quale sugammadex o inibitori dell'acetilcolinesterasi), specialmente nei casi in cui è più probabile che si verifichi una curarizzazione residua.

Si possono verificare reazioni anafilattiche in seguito alla somministrazione di bloccanti neuromuscolari. Si devono anche adottare misure precauzionali per trattare tali reazioni. In particolare nel caso di precedenti reazioni anafilattiche a bloccanti neuromuscolari, si deve prestare una speciale attenzione dal momento che è stata segnalata una cross-reattività di tipo allergico ai bloccanti neuromuscolari.

In generale, in seguito ad un utilizzo prolungato di bloccanti neuromuscolari nell'unità di terapia intensiva (ICU), è stata segnalata una paralisi di lunga durata e/o una debolezza scheletrica. Al fine di aiutare a impedire un possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si consiglia vivamente di monitorare la trasmissione neuromuscolare durante tutto il periodo di utilizzo di bloccanti neuromuscolari. Inoltre, i pazienti devono ricevere sufficiente terapia analgesica e sedativa. Per di più, i bloccanti neuromuscolari devono essere titolati in modo da avere efficacia nei singoli pazienti tramite o sotto la supervisione di clinici esperti che hanno dimestichezza con le loro azioni e con tecniche adeguate di monitoraggio neuromuscolare.

È stata segnalata regolarmente la miopatia in seguito a somministrazione di lunga durata di altri bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti nella ICU in combinazione con terapia corticosteroide. Pertanto, per i pazienti che assumono sia bloccanti neuromuscolari che corticosteroidi, il periodo di utilizzo del bloccante neuromuscolare deve essere il più ristretto possibile.

Se si impiega sussametonio per l'intubazione, la somministrazione di Rocuronio bromuro SALF deve essere ritardata fino a che il paziente si è ripreso clinicamente dal blocco neuromuscolare indotto da sussametonio.

Poiché il rocuronio bromuro è sempre utilizzato con altri farmaci e a causa del rischio di ipertermia maligna durante l'anestesia, anche in assenza di fattori scatenanti noti, i medici devono essere consapevoli dei sintomi precoci, dalla diagnosi confirmatoria e del trattamento dell'ipertermia maligna prima dell'inizio dell'anestesia. Studi condotti su animali hanno dimostrato che il bromuro di rocuronio non è un fattore scatenante dell'ipertermia maligna. Sono stati osservati casi rari di ipertermia maligna con rocuronio bromuro durante la sorveglianza post-marketing; tuttavia, la relazione causale non è stata dimostrata.

Dato che il rocuronio è espulso con le urine e la bile, deve essere impiegato con cautela nei pazienti con particolari malattie epatiche e/o biliari e /o insufficienza renale. In questi gruppi di pazienti è stato segnalato il prolungamento dell'azione con dosi di 0,6 mg/kg di rocuronio bromuro.

Alcune condizioni associate con il tempo circolatorio prolungato come una malattia vascolare, l'anzianità e uno stato edematico comportante un volume accresciuto di distribuzione, possono contribuire ad un inizio di azione rallentato. Anche la durata dell'azione può prolungarsi a causa di una ridotta depurazione del plasma.

Al pari degli altri miorilassanti, Rocuronio bromuro SALF deve essere impiegato con estrema cautela nei pazienti affetti da malattia neuromuscolare o in passato colpiti da poliomielite, dal momento che la risposta ai bloccanti neuromuscolari può essere sensibilmente alterata in questi casi. L'ampiezza e direzione di tale alterazione può variare assai notevolmente. In pazienti affetti da miastenia grave o con sindrome miastenica (Eaton-Lambert), piccole dosi di Rocuronio bromuro SALF possono causare rilevanti effetti e il Rocuronio bromuro SALF deve essere titolato alla risposta.

Nelle operazioni in condizioni ipotermiche, l'effetto bloccante neuromuscolare di Rocuronio bromuro SALF è accresciuto e la sua durata prolungata.

Al pari di altri medicinali bloccanti neuromuscolari, Rocuronio bromuro SALF può presentare una durata prolungata e un recupero spontaneo prolungato nei pazienti obesi quando le dosi somministrate sono calcolate in base al peso corporeo effettivo.

È noto che i pazienti con bruciature sviluppano una resistenza ai bloccanti neuromuscolari non- depolarizzanti. Si raccomanda di titolare la dose alla risposta.

Ipocalemia (ad esempio dopo vomito intenso, diarrea e terapia diuretica), ipermagnesemia, ipocalcemia (in seguito a trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia, gravi disturbi elettrolitici, pH sanguigno alterato o disidratazione devono pertanto essere corretti appena possibile.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala/flacone, cioè essenzialmente senza sodio.

È stato segnalato che i seguenti medicinali influenzano l'ampiezza e/o durata dell'azione dei bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti. 

Sono stati segnalati casi di ricurarizzazione a seguito della somministrazione postoperatoria di chinidina, chinina, sali di magnesio e dei seguenti antibiotici: aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi e acilamino-penicilline (vedere paragrafo 4.4).

La somministrazione di Rocuronio bromuro SALF combinato con lidocaina può comportare un inizio di azione di lidocaina più veloce.

Non sono stati condotti formali studi di interazione. Le interazioni per gli adulti e le relative avvertenze speciali e precauzioni d'impiego sopra riportate (vedere il paragrafo 4.4) devono essere tenute in considerazione anche per i pazienti pediatrici.

Per quanto riguarda il Rocuronio Bromuro, non vi sono dati clinici riguardanti gravidanze esposte. Da studi su animali non emergono effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. È necessaria cautela nel prescrivere rocuronio bromuro a donne in stato di gravidanza.

Nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, rocuronio bromuro può essere impiegato come parte della tecnica di induzione in sequenza rapida, a condizione che non si prevedano difficoltà di intubazione e che venga somministrata una dose sufficiente di anestetico oppure dopo aver eseguito l'intubazione previa somministrazione di sussametonio.

Rocuronio bromuro somministrato in dosi pari a 0,6 mg/kg di peso corporeo, si è dimostrato sicuro nelle partorienti sottoposte a taglio cesareo. Rocuronio bromuro non influisce sul punteggio di Apgar, sul tono muscolare fetale o sull'adattamento cardiorespiratorio. Dal campionamento del sangue del cordone ombelicale è evidente che si verifica solo un trasferimento placentare limitato di rocuronio bromuro, che non comporta alcun effetto clinico avverso documentato nei neonati.

Nota 1: sono state studiate dosi di 1,0 mg/kg durante l'induzione rapida di anestesia, ma non su pazienti sottoposte a taglio cesareo. Pertanto, in questa categoria di pazienti si consiglia di utilizzare solo una dose da 0,6 mg/kg di peso corporeo.

Nota 2: la reversibilità del blocco neuromuscolare indotto dai bloccanti neuromuscolari può essere inibita o non soddisfacente nelle pazienti trattate con sali di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio aumentano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti la dose di rocuronio bromuro deve essere ridotta ed attentamente adattata in relazione alla risposta alla stimolazione.

Non è noto se rocuronio bromuro sia escreto nel latte materno umano. Studi sugli animali hanno rivelato livelli insignificanti di rocuronio bromuro nel latte materno. Rocuronio bromuro SALF deve essere somministrato alle donne che allattano solo quando il medico curante decide che i benefici superano i rischi. In seguito alla somministrazione di una singola dose, è raccomandato astenersi dal successivo allattamento per cinque emivite di eliminazione del rocuronio, ad esempio per circa 6 ore.

Non vi sono dati a disposizione in merito agli effetti sulla fertilità causati da questo medicinale.

Dal momento che Rocuronio Bromuro viene usato come coadiuvante in anestesia generale, per i pazienti ambulatoriali devono essere osservate le stesse precauzioni adottate in seguito ad anestesia generale.

Le reazioni avverse più comuni comprendono dolore / reazione sul sito di iniezione, una variazione nei segni vitali e un blocco neuromuscolare prolungato. Le reazioni avverse segnalate più di frequente durante la sorveglianza post-commercializzazione sono le “reazioni anafilattiche e anafilattoidi“ e sintomi associati. Si vedano anche le spiegazioni fornite di seguito alla tabella. 

¹ Le frequenze riportate sono frutto di stime ricavate dalle segnalazioni raccolte dal sistema di farmacovigilanza e dai dati in letteratura.

² Poiché i dati raccolti tramite il sistema di farmacovigilanza non permettono di ricavare valori di incidenza precisi, la frequenza delle segnalazioni è stata divisa in due categorie anziché in cinque.

³ Dopo l'uso a lungo termine in terapia intensiva.

Sebbene in casi molto rari, sono state osservate reazioni anafilattiche gravi a bloccanti neuromuscolari, incluso il Rocuronio Bromuro. Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi sono: broncospasmo, alterazioni a livello cardiovascolare (per es. ipotensione, tachicardia, collasso circolatorio -shock) e alterazioni cutanee (per es. angioedema, orticaria). Tali reazioni hanno avuto in alcuni casi esito letale. Considerata la possibile gravità di queste reazioni, bisogna sempre tener conto della possibilità che esse si verifichino e prendere tutte le necessarie precauzioni.

Poiché i bloccanti neuromuscolari possono indurre la liberazione di istamina sia a livello locale in sede di iniezione che a livello sistemico, quando si somministrano questi medicinali, si deve sempre tenere in considerazione la possibile insorgenza di prurito e reazioni eritematose nel sito d'iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate (si veda anche quanto detto sopra a proposito delle reazioni anafilattiche).

Negli studi clinici è stato osservato solo un lieve aumento dei valori medi plasmatici di istamina in seguito a rapida somministrazione in bolo di 0,3-0,9 mg /Kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio.

La reazione avversa più frequente della classe dei bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti è il protrarsi dell'azione farmacologica del composto oltre il periodo di tempo necessario. Gli effetti possono andare dalla debolezza dei muscoli scheletrici fino a una profonda e prolungata paralisi degli stessi che può indurre insufficienza respiratoria o apnea.

Sono stati segnalati casi di miopatia in seguito all'uso di diversi medicinali miorilassanti in Unità di Terapia Intensiva in associazione a corticosteroidi (si veda il paragrafo 4.4).

Durante l'induzione dell'anestesia in sequenza rapida è stato riportato dolore in sede di iniezione, soprattutto nei casi in cui il paziente non aveva ancora completamente perso conoscenza ed in particolare quando per l'induzione è stato utilizzato il propofol. Negli studi clinici, il dolore in sede di iniezione è stato riscontrato nel 16% dei pazienti sottoposti ad induzione dell'anestesia in sequenza rapida con propofol, ed in meno dello 0,5% dei pazienti sottoposti ad induzione dell'anestesia in sequenza rapida con fentanil e tiopentale.

Una meta-analisi di 11 studi clinici con pazienti pediatrici (n=704) trattati con bromuro di rocuronio (fino 1 mg/kg) ha rilevato tachicardia, identificata come effetto indesiderato al medicinale, con frequenza del 1,4%.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il paziente deve rimanere in ventilazione controllata e sotto sedazione. In questa situazione ci sono due opzioni per l'inversione del blocco neuromuscolare: 1) negli adulti, si può utilizzare sugammadex per l'inversione di un blocco intenso e profondo. La dose di sugammadex da somministrare dipende dal livello del blocco neuromuscolare; 2) un inibitore dell'acetilcolinesterasi (neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex può essere utilizzato ai primi segni di recupero spontaneo in dosi adeguate. Qualora la somministrazione di anticolinesterasici non riuscisse ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari di Rocuronio Bromuro SALF , si deve continuare la ventilazione fino alla ripresa della respirazione spontanea. La somministrazione ripetuta di inibitori dell'acetilcolinesterasi può essere pericolosa.

In studi sugli animali, non si è manifestata una grave depressione della funzione cardiovascolare, con esito finale di collasso cardiaco, fino a che si è somministrata una dose cumulativa di 750 x ED90 (135 mg/kg rocuronio bromuro).

3 anni

Validità dopo prima apertura:

La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l'apertura del flaconcino/fiala. Eliminare tutto il contenuto non utilizzato.

Validità durante l'utilizzo del medicinale diluito

Dopo la diluizione con fluidi di infusione (vedere paragrafo 6.6), la stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata per 24 ore a 25° C. Da un punto di vista microbiologico, il prodotto diluito deve essere usato immediatamente. Se non usato immediatamente, l'utilizzatore/somministratore è responsabile dei tempi e delle condizioni di conservazione in uso prima dell'utilizzo, che non devono normalmente eccedere le 24 ore da 2 a 8° C, a meno che la diluizione sia stata operata in condizioni asettiche controllate e convalidate.

Conservare in frigorifero (2°C-8°C).

Non congelare.

Tenere il flaconcino/fiala nel cartone esterno per proteggerlo dalla luce.

Rocuronio Bromuro SALF può essere conservato anche all'esterno del frigorifero ad una temperatura massima di 25°C per un periodo massimo di 12 settimane.

Per le condizioni di conservazione dopo l'apertura e la diluizione del medicinale, vedere paragrafo 6.3.