Alfentanil Piramal

ALFENTANIL PIRAMAL è indicato per l'impiego negli adulti:

Per la sua azione rapida e di breve durata, ALFENTANIL PIRAMAL è particolarmente indicato come analgesico narcotico per interventi di breve durata e per pazienti ambulatoriali, ma anche come adiuvante analgesico negli interventi di media e lunga durata, dal momento che le fasi dell'intervento a maggior contenuto algico possono essere facilmente superate da piccole dosi addizionali di ALFENTANIL PIRAMAL o adattando la sua velocità di infusione.

ALFENTANIL PIRAMAL è indicato per l'impiego nei neonati, lattanti e bambini:

ALFENTANIL PIRAMAL deve essere somministrato in bolo per interventi chirurgici di breve durata, in boli ripetuti o per infusione nel caso di interventi chirurgici di lunga durata e dolorosi.

La dose di ALFENTANIL PIRAMAL deve essere determinata individualmente sulla base dell'età, del peso corporeo, delle condizioni generali del paziente, della condizione patologica di base, dell'uso di altri farmaci, del tipo di procedura chirurgica e di anestesia.

Il farmaco può essere somministrato a pazienti di ogni età.

La dose iniziale deve essere ridotta negli anziani e nei pazienti debilitati. Si deve tener conto dell'effetto della dose iniziale nel determinare le dosi supplementari.

Per evitare la bradicardia, può essere somministrata una piccola dose endovenosa (I.V.) di un agente anticolinergico appena prima dell'induzione dell'anestetico. Per prevenire nausea e vomito può essere somministrato droperidolo.

Una dose in bolo endovenoso, uguale o superiore a 120 µg/kg (17 ml/70 kg) consente di indurre ipnosi e analgesia mantenendo una buona stabilità a livello cardiovascolare con un adeguato rilassamento muscolare.

Piccole dosi di ALFENTANIL PIRAMAL possono risultare molto utili negli interventi chirurgici minori, di breve durata ma con un consistente contenuto algico, oltre che nei pazienti ambulatoriali, a condizione che sia disponibile una valida attrezzatura per il monitoraggio.

Negli interventi di durata inferiore ai 10' s'impiega un bolo endovenoso di 7-15 µg/kg (1-2 ml/70 kg). L'iniezione lenta di questa dose (30 secondi) consente solitamente di mantenere la respirazione spontanea.

Per interventi maggiormente prolungati il bolo dovrà essere ripetuto ogni 10-15'.

La respirazione spontanea può essere mantenuta in molti casi con un'iniezione lenta di una dose ≤ 7 µg/kg (1 ml/70 kg); gli incrementi suggeriti con questa tecnica sono di 3,5 µg/kg (0,5 ml/70 kg).

In interventi ambulatoriali è preferibile non somministrare droperidolo o benzodiazepine poiché questi farmaci possono prolungare i tempi di risveglio.

In questo tipo di interventi è preferibile somministrare un anticolinergico, un ipnotico di breve durata, ALFENTANIL PIRAMAL e N₂O/O₂.

L'eventuale insorgenza di nausea postoperatoria è di breve durata e facilmente controllabile con i mezzi convenzionali.

La dose del bolo endovenoso iniziale deve essere adattata in funzione della durata prevista per l'intervento chirurgico in base al seguente schema:

Per interventi di durata superiore o di tipo più aggressivo, l'analgesia può essere mantenuta:

Le fasi dell'intervento a maggior contenuto algico possono essere superate con piccole dosi aggiuntive di ALFENTANIL PIRAMAL o aumentando temporaneamente la velocità dell'infusione.

Allorché ALFENTANIL PIRAMAL viene impiegato senza la somministrazione di N₂O/O₂ o di altri anestetici inalatori, è richiesta una dose di mantenimento più elevata.

ALFENTANIL PIRAMAL può essere impiegato come componente analgesico dell'anestesia in interventi chirurgici di lunga durata, particolarmente quando sia richiesta un'estubazione rapida.

Adeguando la velocità dell'infusione all'intensità della stimolazione chirurgica ed alla reattività del paziente, è possibile mantenere un'analgesia ottimale e condizioni autonomiche stabili.

Gli strumenti per la ventilazione assistita devono essere disponibili per l'uso nei bambini di tutte le età, anche nel caso di interventi di breve durata in cui il paziente respira spontaneamente.

Dati nei bambini, in particolare quelli di età compresa tra 1 mese e un anno sono limitati (vedere paragrafo 5.2).

Neonati (0-27 giorni): I parametri farmacocinetici nei neonati sono molto variabili, in modo particolare in quelli prematuri. La clearance e il legame delle proteine plasmatiche è basso per cui potrebbero essere richieste dosi più basse di alfentanil. I neonati devono essere monitorati attentamente e la dose di alfentanil deve essere titolata in accordo alla risposta.

Lattanti e bambini piccoli (28 giorni-23 mesi): La clearance può essere più alta in questa fascia d'età se comparata con gli adulti. Per il mantenimento dell'analgesia potrebbe essere necessario aumentare la velocità di infusione di alfentanil.

Bambini (2-11 anni): La clearance può essere leggermente più alta e potrebbe essere necessario aumentare la velocità di infusione di alfentanil.

Adolescenti: i parametri farmacocinetici di alfentanil negli adolescenti sono simili a quelli degli adulti, per cui in questo gruppo di pazienti non sono necessarie specifiche raccomandazioni per la dose.

L'ampia variabilità nella risposta all'alfentanil rende difficile determinare delle raccomandazioni per le dosi dei bambini più piccoli. Per i bambini più grandi una dose in bolo da 10 a 20 µg/kg di alfentanil per l'induzione dell'anestesia (ad esempio per integrare propofol o anestesia per inalazione) o come analgesico è considerata appropriata. Boli supplementari da 5 a 10 µg/kg di alfentanil possono essere somministrati ad intervalli appropriati.

Per mantenere l'analgesia nei bambini durante un intervento chirurgico, è possibile utilizzare una velocità di infusione di ALFENTANIL PIRAMAL di 0,5 fino a 2 µg/kg/min.

La dose deve essere aumentata o diminuita in funzione dei bisogni individuali del paziente. Quando ALFENTANIL PIRAMAL è associato a un agente anestetico endovenoso la dose raccomandata è approssimativamente di 1 µg/kg/min.

Quando alfentanil viene somministrato a neonati o bambini molto piccoli esiste un alto rischio di complicazioni respiratorie e rigidità muscolare. Le necessarie precauzioni da adottare sono dettagliate al paragrafo 4.4.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Soggetti con riconosciuta intolleranza ai morfinomimetici.

L'uso concomitante di ALFENTANIL PIRAMAL e farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati può portare a sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di questi farmaci sedativi dovrebbe essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili trattamenti alternativi. Se è stata presa la decisione di prescrivere ALFENTANIL PIRAMAL insieme a medicinali sedativi, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile.

I pazienti devono essere seguiti attentamente per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tale riguardo, è fortemente raccomandato informare i pazienti e i loro familiari di tener conto di questi sintomi (vedere sezione 4.5).

Come per tutti gli oppioidi potenti, la depressione respiratoria è dose-dipendente e può essere risolta tramite antagonisti specifici degli oppioidi (naloxone); tuttavia può essere necessario procedere alla somministrazione di dosi ripetute di naloxone, o di altri antagonisti oppiacei, dal momento che la depressione respiratoria può durare più a lungo dell'azione dell'antagonista oppiaceo. Una profonda analgesia è associata a marcata depressione respiratoria e perdita di coscienza, che possono persistere o ripresentarsi nel periodo post-operatorio. Per questi motivi, s'impone un'accurata sorveglianza del paziente e si debbono avere sempre a disposizione apparecchiature per rianimazione e farmaci antagonisti dei narcotici. L'iperventilazione durante la narcosi può alterare la sensibilità del paziente alla CO₂ ed influenzare la respirazione dopo l'intervento.

La somministrazione prolungata, anche a dosi terapeutiche, di oppioidi può causare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica con potenziale abuso. I rischi sono aumentati nei pazienti con trascorsi personali o familiari di abuso di sostanze (inclusi l'abuso o la dipendenza da droghe o alcol) o di malattie mentali (per esempio, depressione grave). Pertanto è possibile che con l'uso cronico, per ottenere gli stessi effetti terapeutici, sia necessaria una dose maggiore di ALFENTANIL PIRAMAL.

Dopo una brusca interruzione o una significativa riduzione della dose di oppioidi, è possibile riscontrare sintomi acuti di astinenza.

Si può abusare di Alfentanil in maniera simile a quanto accade con gli altri agonisti oppioidi. L'abuso o un uso scorretto intenzionale di ALFENTANIL PIRAMAL può provocare un'overdose e/o la morte. I pazienti a maggior rischio di abuso di oppioidi possono comunque essere curati in maniera appropriata con ALFENTANIL PIRAMAL.

I neonati di donne in gravidanza che fanno uso cronico di oppioidi rischiano di soffrire di sindrome di astinenza neonatale (NAS). Anche i neonati esposti cronicamente agli oppioidi possono soffrire di sindrome da astinenza neonatale (vedere paragrafo 4.6).

Si può evitare l'eventuale insorgenza di rigidità muscolare, che può interessare anche i muscoli toracici, adottando i seguenti accorgimenti: iniettare lentamente il farmaco in vena (sufficiente in genere per le dosi più basse), premedicazione con benzodiazepine e uso di miorilassanti.

Si possono manifestare movimenti mioclonici non epilettici.

Se il paziente riceve una dose insufficiente di anticolinergico o se ALFENTANIL PIRAMAL viene associato a miorilassanti non vagolitici, possono insorgere bradicardia e perfino arresto cardiaco. La bradicardia può essere trattata con atropina.

Gli oppiacei possono indurre ipotensione arteriosa, specialmente nei pazienti ipovolemici; per questo motivo si debbono adottare accorgimenti adeguati per mantenere una pressione arteriosa stabile.

La somministrazione rapida in bolo di oppiacei va evitata in pazienti con compliance intracerebrale compromessa; in tali pazienti, infatti, la diminuzione transitoria nella pressione arteriosa media viene occasionalmente accompagnata da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.

I pazienti in terapia cronica con oppioidi o con storia di abuso da oppioidi possono richiedere dosi più elevate.

Si raccomanda di ridurre la dose di ALFENTANIL PIRAMAL negli anziani e nei pazienti debilitati. Gli oppioidi debbono essere titolati con cautela nei pazienti con: ipotiroidismo non controllato, malattie polmonari, ridotta capacità respiratoria, etilismo, ridotta funzionalità epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un prolungato monitoraggio postoperatorio.

L'iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) è una risposta paradossa a un oppioide, soprattutto se somministrato in dosi elevate o con uso cronico, in cui vi è un aumento della percezione del dolore nonostante l'esposizione stabile o aumentata agli oppioidi. Si differenzia dalla tolleranza, in cui sono necessarie dosi di oppioidi più elevate per ottenere lo stesso effetto analgesico o per trattare il dolore ricorrente. L'OIH può manifestarsi come aumento del dolore, dolore più generalizzato (cioè meno focalizzato), o dolore da stimoli ordinari (cioè non dolorosi) (allodinia) senza alcuna evidenza di progressione della malattia. Quando si sospetta la presenza di OIH, se possibile, la dose di oppioidi dovrebbe essere ridotta.

Esiste un rischio più alto di complicazioni respiratorie quando alfentanil viene somministrato a neonati e bambini molto piccoli rispetto a quando è usato in bambini più grandi e negli adulti. Per questo motivo, i soggetti pediatrici più giovani devono essere monitorati attentamente dall'inizio della somministrazione di alfentanil.

Gli strumenti per la ventilazione assistita devono essere disponibili per l'uso nei bambini di tutte le età, anche nel caso di interventi brevi in cui il paziente respira spontaneamente.

Nei neonati e bambini molto piccoli trattati con alfentanil, deve essere preso in considerazione l'uso concomitante di un rilassante muscolare per prevenire rischio di rigidità muscolare. Dopo la conclusione del trattamento con alfentanil, tutti i bambini devono essere monitorati per un tempo sufficiente tale da assicurarsi che sia avvenuto il ripristino della respirazione spontanea.

Data la variabilità dei parametri farmacocinetici, nei neonati può essere richiesta una dose più bassa di alfentanil. I neonati devono essere monitorati attentamente e la dose di alfentanil titolata in accordo alla risposta (vedere paragrafo 4.2).

ALFENTANIL PIRAMAL fiala da 10 ml contiene 35,4 mg di sodio per fiala da 10 ml, equivalente all'1,8% della dose massima giornaliera raccomandata dall'OMS di 2 g di sodio per un adulto.

Il metabolismo degli oppiodi può essere inibito dagli IMAO. Di conseguenza gli effetti dell'alfentanil, compresa la depressione respiratoria, possono risultare più intensi o prolungati. Pertanto, la somministrazione di IMAO dovrebbe essere sospesa circa 2 settimane prima dell'impiego di ALFENTANIL PIRAMAL.

Medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati: l'uso concomitante di oppioidi con medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte a causa dell'effetto additivo depressivo sul SNC. La dose e la durata dell'uso concomitante deve essere limitata (vedere sezione 4.4).

Farmaci quali barbiturici, benzodiazepine, neurolettici, ipnotici ed anestetici gassosi alogenati ed altre sostanze che possono deprimere non selettivamente il SNC (ad es. l'alcol), possono aumentare l'effetto deprimente degli oppioidi sul centro del respiro.

Nel caso in cui i pazienti abbiano assunto questi farmaci, la dose di ALFENTANIL PIRAMAL dovrà essere minore di quella utilizzata abitualmente. Nello stesso modo, in seguito alla somministrazione di ALFENTANIL PIRAMAL, dovrà essere ridotta la dose degli altri farmaci deprimenti il SNC, eventualmente in uso. L'uso concomitante di oppioidi e gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) aumenta il rischio di sovradosaggio di oppioidi, depressione respiratoria e decesso.

Alfentanil è metabolizzato soprattutto attraverso il citocromo umano P450 3A4.

Dati in vitro indicano che inibitori potenti del citocromo P450 3A4 (ad es. ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possono inibire il metabolismo dell'alfentanil. I dati disponibili di farmacocinetica umana indicano che il metabolismo dell'alfentanil è inibito da fluconazolo, voriconazolo, eritromicina, diltiazem e cimetidina (noti inibitori del citocromo P450 3A4). Questo potrebbe incrementare il rischio di una depressione respiratoria prolungata o ritardata. L'uso concomitante di tali farmaci richiede quindi particolare cura ed osservazione del paziente; in particolare, potrebbe essere necessario diminuire la dose di ALFENTANIL PIRAMAL.

Viene solitamente raccomandato di interrompere la somministrazione di inibitori delle MAO due settimane prima di ogni procedura chirurgica o anestetica.

In combinazione con ALFENTANIL PIRAMAL, la concentrazione plasmatica di propofol è del 17% più elevata che in assenza di ALFENTANIL PIRAMAL. L'uso concomitante di alfentanil e propofol può richiedere dosi più basse di ALFENTANIL PIRAMAL.

Sebbene non sia stato osservato alcun effetto teratogeno e embriotossico acuto in studi sull'animale, sono disponibili dati insufficienti per valutare ogni effetto di tipo rischioso nell'uomo (vedere paragrafo 5.3). Pertanto prima di somministrare questo farmaco a pazienti gravide è necessaria un'attenta valutazione dei possibili rischi e dei potenziali benefici.

L'uso cronico di oppioidi in gravidanza può provocare dipendenza nel neonato, causando sindrome di astinenza neonatale (NAS), Se si presenta la necessità di uso di oppioidi per un periodo prolungato durante la gravidanza, avvisare la paziente del rischio di sindrome di astinenza neonatale.

L'uso endovenoso del farmaco durante il parto (taglio cesareo incluso) non è raccomandato dato che alfentanil attraversa la barriera placentare e che il centro del respiro del nascituro è particolarmente sensibile agli oppioidi. Se ciò nonostante ALFENTANIL PIRAMAL venisse ugualmente somministrato, gli strumenti per la ventilazione assistita devono essere tempestivamente disponibili per l'uso nel neonato, se necessario. Per il neonato deve sempre essere disponibile un antagonista degli oppiacei. L'emivita dell'antagonista oppioide può essere più breve dell'emivita dell'alfentanil, pertanto si deve prendere in considerazione la possibilità di somministrazioni ripetute.

L'alfentanil può passare nel latte materno, pertanto non è raccomandato l'allattamento nelle 24 ore immediatamente successive alla somministrazione di ALFENTANIL PIRAMAL.

Dopo somministrazione di ALFENTANIL PIRAMAL si richiede un opportuno intervallo di tempo prima di mettersi alla guida dell'auto o usare macchinari complessi.

Pur nell'ambito di un'ampia variabilità individuale, il paziente dovrebbe attendere 3-6 ore dopo dosi di 1-3 ml e di 12-24 ore dopo dosi superiori o infusione continua, prima di mettersi alla guida dell'auto o usare macchinari.

La sicurezza di alfentanil è stata valutata in 1157 soggetti che hanno partecipato a 18 trial clinici. Alfentanil è stato impiegato nell'induzione dell'anestesia o come adiuvante analgesico/anestetico nell'anestesia regionale o generale in interventi di breve, media e lunga durata. Questi soggetti hanno preso almeno 1 dose di alfentanil e fornito i dati di sicurezza.

Nella tabella 1 vengono riportate le reazioni avverse al farmaco (ADR) registrate con frequenza uguale o superiore all'1% dei pazienti trattati con alfentanil che hanno partecipato ai suddetti studi clinici.

Tabella 1: Reazioni avverse al farmaco registrate con frequenza uguale o superiore all'1% dei soggetti trattati con alfentanil nel corso dei 18 studi clinici sul farmaco.

Le reazioni avverse al farmaco addizionali occorse con frequenza inferiore all'1% dei soggetti trattati con alfentanil nel corso dei 18 studi clinici sul farmaco sono riportate in Tabella 2.

Tabella 2: Reazioni avverse al farmaco occorse con frequenza inferiore all'1% dei soggetti trattati con alfentanil nel corso dei 18 studi clinici sul farmaco.

Le reazioni avverse registrate in seguito alla commercializzazione di ALFENTANIL PIRAMAL sono riportate nella tabella 3.

Le frequenze sono riportate in accordo alla seguente convenzione:

Molto comune: ≥ 1/10

Comune: ≥ 1/100, < 1/10

Non comune ≥ 1/1.000, <1/100

Raro ≥ 1/10.000, < 1/1.000

Molto raro < 1/10.000 inclusi casi isolati

Nella tabella 3 le reazioni avverse sono presentate mediante categorie di frequenza basate su report spontanei.

Tabella 3: Reazioni avverse registrate in seguito alla commercializzazione del ALFENTANIL PIRAMAL suddivise mediante categorie di frequenza basate su report spontanei.

^a: periodo postoperatorio

^b: incluso esito fatale

La frequenza, il tipo e la gravità degli effetti indesiderati nei bambini sono gli stessi attesi negli adulti, con la seguente eccezione:

Sebbene il numero di neonati inclusi negli studi clinici sia molto basso, sono stati frequentemente osservati casi di rigidità muscolare di entità lieve o moderata. Rigidità muscolare grave e spasmi si possono manifestare meno comunemente e possono essere accompagnati da un peggioramento transitorio della ventilazione, soprattutto con alte dosi di ALFENTANIL PIRAMAL o nei casi di infusione endovenosa rapida

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Un sovradosaggio di ALFENTANIL PIRAMAL si manifesta come estensione delle sue azioni farmacologiche. Secondo la sensibilità individuale, il quadro clinico è caratterizzato in primo luogo dal grado di depressione respiratoria, che varia dalla bradipnea all'apnea.

In presenza di ipoventilazione o apnea, occorre somministrare ossigeno e la respirazione deve essere assistita e controllata secondo quanto indicato. Per controllare la depressione farmacologica deve essere usato secondo le sue indicazioni, uno specifico antagonista degli oppioidi come il naloxone. Questo non preclude l'uso di contromisure più immediate. La durata della depressione respiratoria può essere superiore alla durata d'azione dell'antagonista oppioide, possono essere richieste, quindi, dosi aggiuntive di quest'ultimo.

Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare, si suggerisce la somministrazione di un bloccante neuromuscolare al fine di facilitare la ventilazione controllata o assistita.

Il paziente deve essere controllato attentamente; devono essere mantenuti la temperatura corporea ed una adeguata introduzione di liquidi. Se l'ipotensione è severa o se persiste, deve essere considerata la possibilità di una ipovolemia che, se presente, deve essere controllata con una adeguata somministrazione parenterale di liquidi.

5 anni.

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.