Telmisartan

Il telmisartan è un principio attivo di indicazione specifica contro l'ipertensione; appartiene alla classe degli Antagonisti del recettore per l'angiotensina II. Il telmisartan è disponibile in formulazione farmaceutica adatto alla somministrazione per via orale. Il telmisartan può essere prescritto con ricetta RR.

Telmisartan appartiene ad una classe di medicinali conosciuti come antagonisti del recettore dell'angiotensina II. L'angiotensina II è una sostanza presente nel corpo che induce la costrizione dei vasi sanguigni, aumentando così la pressione del sangue. Telmisartan blocca l'effetto dell'angiotensina II, causando un rilasciamento dei vasi sanguigni e riducendo così la pressione del sangue. Telmisartan è utilizzato per il trattamento dell'ipertensione (pressione del sangue alta) essenziale negli adulti. "Essenziale" significa che la pressione alta non è causata da altre condizioni. La pressione alta del sangue, se non curata, può danneggiare i vasi sanguigni in molti organi, ciò può talvolta causare infarto, insufficienza cardiaca o renale, ictus o cecità. Normalmente, la pressione alta non dà sintomi, prima che si verifichino tali danni. Perciò è importante provvedere regolarmente alla misurazione della pressione del sangue, per verificare se è nella media. Telmisartan è utilizzato anche per ridurre gli eventi cardiovascolari (ad es. infarto cardiaco o ictus) in adulti che siano a rischio perché il loro apporto di sangue al cuore o alle gambe è ridotto o bloccato o hanno avuto un ictus o hanno un diabete ad alto rischio.

Adulti: la dose generalmente efficace è di 40 mg una volta al giorno. Alcuni pazienti possono trarre già beneficio dalla dose di 20 mg una volta al giorno. Nei casi in cui non viene raggiunto il controllo pressorio, la dose di telmisartan può essere aumentata fino ad un massimo di 80 mg una volta al giorno. In alternativa, il telmisartan può essere impiegato in associazione con diuretici tiazidici, come l'idroclorotiazide, con il quale è stato dimostrato un effetto additivo in termini di riduzione della pressione, con l'associazione a telmisartan. Qualora si prenda in considerazione un aumento di dosaggio, si deve tenere presente che il massimo effetto antiipertensivo si ottiene generalmente 4-8 settimane dopo l'inizio del trattamento. Insufficienza renale: per i pazienti con insufficienza renale lieve o moderata non è necessario modificare la posologia. L'esperienza in pazienti con grave insufficienza renale o in emodialisi è limitata. In questi pazienti è raccomandata una dose iniziale più bassa pari a 20 mg. Insufficienza epatica: nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata la dose non deve essere maggiore di 40 mg una volta al giorno. Anziani: non è necessario modificare la dose. Bambini e adolescenti: l'uso non è raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull'efficacia.

L'utilizzo del telmisartan è controindicato nei seguenti casi:

• se è allergico al telmisartan;
• se è in stato di gravidanza da più di 3 mesi (è meglio evitare di prendere Micardis anche nella fase iniziale della gravidanza - vedere il paragrafo Gravidanza);
• se lei soffre di gravi problemi al fegato quali colestasi o ostruzione biliare (problemi nel drenaggio della bile dal fegato e dalla cistifellea) o di qualsiasi altra grave malattia del fegato;
• se soffre di diabete o la sua funzione renale è compromessa ed è in trattamento con un medicinale che abbassa la pressione del sangue, contenente aliskiren;

Insufficienza epatica: non deve essere somministrato a pazienti con colestasi, ostruzioni alle vie biliari o grave insufficienza epatica in quanto telmisartan è principalmente eliminato nella bile. Per questi pazienti è prevedibile una clearance epatica ridotta per telmisartan. Deve essere utilizzato solamente con cautela in pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata. Ipertensione renovascolare: nei pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale afferente al singolo rene funzionante, trattati con un farmaco che influenza il sistema renina-angiotensina-aldosterone, c'è un aumentato rischio di ipotensione grave ed insufficienza renale. Insufficienza renale e trapianto renale: quando è somministrato a pazienti con disfunzioni renali, si raccomanda un controllo periodico dei livelli sierici di potassio e di creatinina. Non ci sono dati riguardo la somministrazione in pazienti sottoposti di recente a trapianto renale. Ipovolemia intravascolare: nei pazienti con deplezione di sodio e/o ipovolemia causata da dosi elevate di diuretici, diete con restrizione di sale, diarrea o vomito, si potrebbe verificare ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima dose. Tali condizioni vanno corrette prima di iniziare il trattamento con il farmaco. Deplezione di sodio e/o ipovolemia devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con il prodotto. Altre condizioni con stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: nei pazienti il cui tono vascolare e la funzione renale dipendono principalmente dall'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone (es. pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia o affetti da malattie renali, inclusa la stenosi dell'arteria renale), il trattamento con farmaci che influenzano questo sistema è stato associato ad ipotensione acuta, iperazotemia, oliguria o, raramente, insufficienza renale acuta. Aldosteronismo primario: i pazienti con aldosteronismo primario generalmente non rispondono a farmaci antipertensivi che agiscono tramite l'inibizione del sistema renina-angiotensina. Quindi, si sconsiglia l'utilizzo di telmisartan. Stenosi della valvola aortica e mitrale, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: come per altri vasodilatatori, si consiglia particolare cautela nei pazienti affetti da stenosi della valvola aortica o mitrale o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Iperpotassiemia: l'uso di medicinali che influenzano il sistema renina-angiotensina-aldosterone può causare iperpotassiemia. Nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale, nei pazienti diabetici, nei pazienti contestualmente trattati con altri medicinali che possono aumentare i livelli di potassio e/o nei pazienti con eventi intercorrenti, l'iperpotassemia può essere fatale. Prima di considerare l'uso concomitante di medicinali che influiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone deve essere valutato il rapporto tra il rischio e il beneficio. I principali fattori di rischio che devono essere presi in considerazione per l'iperpotassemia sono: diabete mellito, compromissione renale, età (> 70 anni). Associazione con uno o più medicinali che influiscano sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e/o integratori di potassio. Medicinali o classi terapeutiche di medicinali che possono provocare iperpotassemia sono: sostitutivi salini contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (inclusi gli inibitori COX-2 selettivi), eparina, immunosopressori (ciclosporina o tracolimus), trimetoprim. Eventi intercorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica, peggioramento della funzionalità renale, improvviso peggioramento delle condizioni renali (come infezioni), lisi cellulare (come ischemia acuta dell'arto, rabdomiolisi, trauma esteso). Nei pazienti a rischio si raccomanda uno stretto controllo del potassio sierico. Sorbitolo: la dose giornaliera raccomandata contiene 338 mg di sorbitolo. I pazienti con anamnesi di intolleranza ereditaria al fruttosio non devono assumere il prodotto. Altro: come osservato per gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEinibitori), telmisartan e altri antagonisti dell'angiotensina sono apparentemente meno efficaci nel ridurre la pressione sanguigna nei pazienti di colore rispetto ai pazienti non di colore, forse a causa della maggior prevalenza di stati caratterizzati da un basso livello di renina nella popolazione di colore affetta da ipertensione. Come con qualsiasi agente antipertensivo, un'eccessiva diminuzione della pressione in pazienti con cardiopatia ischemica o patologia cardiovascolare ischemica potrebbe causare infarto del miocardio o ictus.

Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti. Prodotti medicinali o classi terapeutiche di prodotti medicinali che possono provocare iperpotassemia sono: sostitutivi salini contenenti potassio, diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, farmaci antinfiammatori non steroidei (inclusi gli inibitori COX-2 selettivi), eparina, immunosopressori (ciclosporina o tracolimus), trimetoprim. L'insorgenza della iperpotassemia dipende dall'associazione di fattori di rischio. Il rischio aumenta nel caso di associazione dei trattamenti sopra elencati. Il rischio è particolarmente elevato nel caso di combinazione con diuretici risparmiatori di potassio e di sostitutivi salini contenenti potassio, mentre l'associazione ad esempio, con ACE inibitori o FANS è meno pericolosa purchè si osservino strettamente le precauzioni per l'uso. Uso concomitante non raccomandato: diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio: gli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II(AIIA) attenuano la perdita di potassio indotta dal diuretico. I diuretici risparmiatori di potassio quali spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride, integratori di potassio o sostitutivi salini contenenti potassio possono portare ad un significativo aumento del potassio sierico. Se l'uso concomitante è indicato a causa di documentata ipopotassemia, devono essere somministrati con cautela ed i livelli di potassio sierico devono essere monitorati frequentemente. Litio: aumenti reversibili delle concentrazioni di litio nel siero e tossicità sono stati riportati durante la somministrazione concomitante di litio con gli inibitori dell'enzima che converte l'angiotensina e raramente con gli antagonisti dell'angiotensina II. Se l'uso dell'associazione si dimostrasse necessaria, si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici del litio. Uso concomitante che richiede cautela: farmaci antinfiammatori non steroidei: i FANS (cioè l'acido acetilsalicilico a dosaggio antinfiammatorio, inibitori dei COX-2 e FANS non selettivi) possono ridurre l'effetto antipertensivo degli antagonisti dell'angiotensina II. In alcuni pazienti con funzionalità renale compromessa (come pazienti disidratati o pazienti anziani con funzionalità renale compromessa) la co-somministrazione di antagonisti dell'angiotensina IIe di agenti che inibiscono la ciclo-ossigenasi può indurre un ulteriore deterioramento della funzionalità renale, inclusa insufficienza renale acuta che è solitamente reversibile. Pertanto la co-somministrazione deve essere effettuata con cautela, soprattutto agli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere considerato il monitoraggio della funzionalità renale dopo l'inizio della terapia concomitante e quindi periodicamente. Diuretici (tiazide o diuretici dell'ansa): un precedente trattamento con elevati dosaggi di diuretici può portare ad una deplezione dei liquidi ed a un rischio di ipotensione quando si inizi la terapia con telmisartan. Uso concomitante da prendere in considerazione: altri agenti antipertensivi: l'effetto ipotensivo di telmisartan può essere incrementato dall'uso concomitante di altri medicinali antipertensivi. Sulla base delle loro caratteristiche farmacologiche ci si può aspettare che i seguenti farmaci possano potenziare gli effetti ipotensivi di tutti gli antipertensivi incluso telmisartan: baclofenac, amifostina. Inoltre l'ipotensione ortostatica può essere aggravata da alcol, barbiturici, narcotici o antidepressivi. Corticosteroidi (per via sistemica): riduzione dell'effetto antipertensivo.

L'incidenza complessiva degli eventi avversi riportati con telmisartan (41,4%) era solitamente confrontabile a quella riportata con il placebo (43,9%) nel corso di studi clinici controllati. L'incidenza degli eventi avversi non era dose correlata e non era correlata al sesso, all'età o alla razza dei pazienti. Le seguenti reazioni avverse al farmaco sono state raccolte da tutti gli studi clinici e includono 5.788 pazienti ipertesi trattati con telmisartan. Le reazioni avverse sono state classificate per frequenza ricorrendo alla seguente convenzione: molto comune (>= 1/10); comune (>= 1/100, <1/10); non comune (>= 1/1.000, <1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000). All'interno di ogni raggruppamento di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità. Infezioni e infestazioni: comune: sintomi di infezioni (es. Infezioni del tratto urinario inclusa cistite), infezioni del tratto respiratorio superiore incluse faringite e sinusite. Disturbi psichiatrici: non comune: ansia. Patologie dell'occhio: non comune: Disturbo visivo. Patologie dell'orecchio e del labirinto: non comune: vertigini. Patologie gastrointestinali: comune: dolore addominale, diarrea, dispepsia; non comune: secchezza delle fauci, flatulenza; raro: disturbo gastrico. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: comune: eczema; non comune: iperidrosi. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: comune: artralgia, dolore alla schiena (es. sciatica), spasmi muscolari o dolori alle estremità, mialgia; non comune: tendinite. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: comune: dolore toracico, malattia simil-influenzale. Inoltre, dall'introduzione sul mercato di telmisartan, sono stati riportati casi di eritema, prurito, sincope, insonnia, depressione, vomito, ipotensione, (inclusa ipotensione ortostatica), bradicardia, tachicardia, funzionalità epatica alterata, disturbi epatici, compromissione renale inclusa insufficienza renale acuta, iperpotassemia, dispnea, anemia, eosinofilia, trombocitopenia, astenia e mancanza di efficacia. La frequenza di questi effetti nonè nota. Come con altri antagonisti dell'angiotensina II sono stati riportati rari casi di edema angioneurotico, orticaria e altri eventi collegati. Dati chimico-clinici: raramente, si è osservato una diminuzione di emoglobina o un aumento di acido urico nel sangue, che si sono verificati più spesso durante il trattamento con telmisartan che con placebo. Durante il trattamento con telmisartan sono stati osservati aumenti della creatinina o degli enzimi epatici, ma queste variazioni nei valori chimico-clinici si sono verificate con una frequenza simile o inferiore rispetto al placebo. Inoltre dal introduzione sul mercato di telmisartan, sono stati riportati casi di aumento di creatine fosfochinasi (CPK) nel sangue.

Sintomi
Le manifestazioni più rilevanti legate al sovradosaggio di telmisartan sono state ipotensione e tachicardia; sono stati riportati anche bradicardia, capogiro, aumento della creatinina sierica e insufficienza renale acuta.
Trattamento
Telmisartan non viene rimosso dall’emodialisi. Il paziente deve essere attentamente controllato e il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Il trattamento dipende dal tempo trascorso dall’ingestione e dalla gravità dei sintomi. Le misure suggerite includono induzione di emesi e/o lavanda gastrica. Il carbone attivo può essere utile nel trattamento del sovradosaggio. I livelli degli elettroliti sierici e della creatinina devono essere controllati frequentemente. Nel caso di ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e sali e fluidi devono essere reintegrati rapidamente.

Uso durante la gravidanza: non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Studi preclinici non indicano effetto teratogeno, ma hanno mostrato fetotossicità. Pertanto, come misura precauzionale, telmisartan preferibilmente, non dovrebbe essere utilizzato durante il primo trimestre di gravidanza. Prima di pianificare una gravidanza si deve passare ad un adeguato trattamento alternativo. Nel secondo e terzo trimestre, i farmaci che agiscono direttamente sul sistema renina-angiotensina possono causare danni e anche la morte del feto; quindi, telmisartan è controindicato nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza. In caso sia accertata una gravidanza, telmisartan deve essere sospeso il più presto possibile. Uso durante l'allattamento: telmisartan è controindicato durante l'allattamento, poichè non è noto se venga escreto nel latte umano.