Artrotec

Trattamento delle affezioni reumatiche infiammatorie e degenerative: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, stati dolorosi da flogosi di origine extra-reumatica o post-traumatica.

ARTROTEC è indicato in pazienti con accertata patologia gastrointestinale da malattia peptica o da farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (gastrite erosiva, pregressa ulcera peptica, pregresse emorragie del tratto gastroenterico superiore, pregressa gastropatia da FANS), nei quali sia ritenuto indispensabile il trattamento con FANS.

Adulti: una compressa 2-3 volte al giorno durante i pasti, da deglutire intera con un po' di liquido.

Anziani, ridotta funzionalità renale o epatica: non sono necessarie modificazioni di dosaggio nell'anziano o in pazienti con ridotta funzionalità epatica o con lieve o moderata riduzione della funzionalità renale, poiché i parametri farmacocinetici non sono modificati in maniera clinicamente rilevante.

Tuttavia, si raccomanda di iniziare la terapia con la dose più bassa e di monitorare strettamente i pazienti con grave riduzione della funzionalità renale o epatica (vedere paragrafo 4.8).

Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di ARTROTEC nella popolazione pediatrica non sono state stabilite.

Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4).

Ipersensibilità ai principi attivi, all'acido acetilsalicilico o altri FANS, ad altre prostaglandine o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento).

Insufficienza cardiaca congestizia conclamata (classe II-IV dell'NYHA), cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica e/o vasculopatia cerebrale.

Gravidanza accertata o presunta, in quanto la componente misoprostolo, aumentando l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni uterine, può mettere in pericolo la gravidanza. ARTROTEC può inoltre indurre una chiusura prematura del dotto arterioso. Allattamento.

Donne in età fertile che non usano misure contraccettive efficaci (vedere paragrafi 4.4, 4.6 e 4.8).

L'impiego di ARTROTEC in donne in età fertile è consentito soltanto se vengono adottate contemporaneamente idonee misure contraccettive e se la paziente è stata avvertita dei rischi che il prodotto comporta, se somministrato in corso di gravidanza (vedere paragrafo 4.3).

Sulla confezione è riportato: “Da non utilizzare nelle donne in età fertile a meno che non vengano adottate idonee misure contraccettive“.

L'uso di ARTROTEC deve essere evitato in concomitanza di FANS sistemici e acetil salicilici inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. L'utilizzo concomitante di un FANS sistemico con un altro FANS sistemico può aumentare la frequenza di ulcere gastrointestinali e sanguinamento. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari).

Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2).

Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Ulcere gastro-duodenali possono verificarsi anche in corso di trattamento con ARTROTEC, sebbene con frequenza significativamente inferiore rispetto al diclofenac; l'evoluzione clinica dei pazienti dovrebbe pertanto essere seguita con attenzione.

Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile.

I FANS, compreso diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdite da anastomosi gastrointestinali. Si raccomanda una stretta sorveglianza medica e cautela quando si utilizza diclofenac a seguito di un intervento chirurgico gastrointestinale.

Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.

I pazienti più a rischio di sviluppare questa tipologia di complicanze gastrointestinali con i FANS sono gli anziani, i pazienti con patologie cardiovascolari, i pazienti che fanno uso concomitante di aspirina, corticosteroidi, inibitori selettivi del reuptake della serotonina, i pazienti che assumono alcol o i pazienti con una storia pregressa o con una patologia gastrointestinale attiva come ulcera, sanguinamento gastrointestinale o condizioni infiammatorie.

Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l'aspirina (vedere paragrafo 4.5).

Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono ARTROTEC, il trattamento deve essere sospeso.

I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8).

I pazienti che presentano fattori di rischio di eventi cardiovascolari (per es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) devono essere trattati con diclofenac solo dopo attenta considerazione.

Similmente ad altri FANS, ARTROTEC può ridurre l'aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di sanguinamento. Questo effetto va considerato in caso di determinazione dei tempi di sanguinamento.

Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di diclofenac, specialmente ad alti dosaggi (150 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi gravi (per es. infarto del miocardio o ictus) che possono essere fatali. L'aumento relativo di questo rischio sembra essere simile nei pazienti con o senza malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare noti; tuttavia, i pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare noti possono presentare un rischio maggiore in termini di incidenza assoluta, a causa della maggiore percentuale al basale.

Dato che i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e la durata dell'esposizione, si devono usare la minima durata possibile e la minima dose giornaliera efficace.

La risposta alla terapia e la necessità del miglioramento dei sintomi devono essere rivalutate periodicamente.

Analogamente agli altri FANS, l'associazione diclofenac/misoprostolo può portare alla comparsa di ipertensione o al peggioramento dell'ipertensione pre-esistente ed entrambe possono contribuire ad una maggiore incidenza degli eventi cardiovascolari. I FANS, compresa l'associazione diclofenac/misoprostolo, devono essere usati con cautela nei pazienti ipertesi. La pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata durante l'instaurazione della terapia con ARTROTEC e per tutto il corso del trattamento.

Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema.

In rari casi i FANS, incluso diclofenac/misoprostolo, possono causare nefrite interstiziale, glomerulite, necrosi papillare e sindrome nefrosica. I FANS inibiscono la sintesi di prostaglandine renali che svolgono un ruolo di supporto nel mantenimento della perfusione renale nei pazienti in cui il flusso di sangue renale e il volume ematico sono diminuiti. In questi pazienti la somministrazione di un FANS può precipitare lo scompenso renale conclamato, che in genere è seguito dal ristabilimento dello stato di pretrattamento con l'interruzione della terapia con i FANS. I pazienti a maggior rischio per tali reazioni sono quelli con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, sindrome nefrotica, malattia renale conclamata e gli anziani. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati durante la terapia con i FANS.

In pazienti con ridotta funzionalità renale, cardiaca o epatica si richiede cautela, poiché l'uso di FANS può comportare un peggioramento della funzione renale. Si dovrà utilizzare la minore dose possibile e monitorare la funzione renale.

Come misura precauzionale, tutti i pazienti in trattamento di lunga durata con FANS dovrebbero essere controllati (es. funzione renale, epatica ed esame ematologico).

In un ampio studio in cui i pazienti hanno assunto diclofenac per una media di 18 mesi, sono stati osservati innalzamenti delle transaminasi (ALT/AST) nel 3,1% dei pazienti. Gli innalzamenti delle transaminasi (ALT/ AST) si verificano generalmente in un periodo da 1 a 6 mesi. Negli studi clinici i pazienti che assumevano diclofenac, hanno manifestato epatite e nell'esperienza post-marketing sono stati riportati casi di altre reazioni epatiche, tra cui ittero ed insufficienza epatica. Durante la terapia con ARTROTEC la funzionalità epatica deve essere monitorata periodicamente. Se ARTROTEC è usato in pazienti con compromissione della funzionalità epatica è necessario un attento monitoraggio. Il trattamento con diclofenac deve essere interrotto se le anomalie dei test della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se si manifestano segni o sintomi che rientrano nel quadro di malattia epatica o se si verificano manifestazioni sistemiche.

Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti reazioni al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l'uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. ARTROTEC deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con altri FANS, possono anche verificarsi in rari casi reazioni allergiche, tra cui reazioni anafilattiche/anafilattoidi, con diclofenac senza una precedente esposizione al farmaco. Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolversi in sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può provocare un infarto miocardico. Gli attuali sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in associazione a una reazione allergica a diclofenac.

L'uso concomitante di FANS, incluso ARTROTEC, con anticoagulanti orali aumenta il rischio di sanguinamenti gastrointestinali e non gastrointestinali e deve essere effettuato con cautela. Gli anticoagulanti orali includono warfarin/anticoagulanti di tipo cumarinico e anticoagulanti orali di ultima generazione (per es. apixaban, dabigatran, rivaroxaban). Nei pazienti che assumono warfarin/anticoagulanti di tipo cumarinico (vedere paragrafo 4.5), bisogna monitorare l'anticoagulazione/INR.

Il medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Artrotec contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa. I pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio possono essere informati che questo medicinale è essenzialmente ‘senza sodio'.

Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4)

Acido acetilsalicilico: il diclofenac viene spiazzato dal suo sito di legame dall'aspirina, ciò determina una riduzione delle concentrazioni plasmatiche, dei livelli di picco plasmatico e dei valori dell'AUC. La somministrazione concomitante di ARTROTEC e aspirina non è consigliata.

Anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4).

Agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4).

Diuretici, ACE inibitori, antagonisti dell'angiotensina II e beta-bloccanti: i FANS possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi inclusi ACE-inibitori, antagonisti dell'angiotensina II e beta-bloccanti.

In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa), la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell'angiotensina II e/o diuretici con agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile.

Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono ARTROTEC in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell'angiotensina II e/o diuretici.

Quindi, la somministrazione concomitante di questi due medicinali deve essere effettuata con cautela, specialmente nei pazienti anziani.

I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante. I FANS possono ridurre l'effetto natriuretico dei diuretici per inibizione della sintesi intrarenale delle prostaglandine. La somministrazione contemporanea di diuretici risparmiatori di potassio può comportare un aumento dei livelli sierici di potassio e pertanto la potassiemia dovrebbe essere monitorata.

Ciclosporine: i FANS come il diclofenac possono aumentare il rischio di nefrotossicità con ciclosporine a causa del loro effetto sulle prostaglandine renali. Nel caso di co-somministrazione con ciclosporine, l'esposizione sistemica al diclofenac è raddoppiata. È prudente iniziare con la dose più bassa di ARTROTEC e monitorare con attenzione i segni di tossicità.

Digossina: nei pazienti che ricevono digossina e diclofenac sono stati riportati elevati livelli di digossina. I pazienti che ricevono digossina e ARTROTEC devono essere monitorati per la possibile tossicità della digossina.

Agenti ipoglicemizzanti: gli studi farmacodinamici con diclofenac non hanno evidenziato un potenziamento dell'attività degli ipoglicemizzanti orali e dei farmaci anticoagulanti; malgrado ciò, essendo state riportate interazioni con altri FANS, è opportuno adottare cautela e adeguato monitoraggio in caso di trattamento concomitante.

Litio: diclofenac riduce la clearance renale del litio e ne aumenta i livelli plasmatici. Quindi, ARTROTEC deve essere somministrato con cautela nei pazienti che ricevono litio.

Metotressato: particolare cautela è necessaria in corso di somministrazione contemporanea di metotressato e FANS, poiché questi possono indurre un incremento delle concentrazioni plasmatiche di metotressato, aumentandone la tossicità, specialmente nei pazienti a cui vengono somministrate dosi elevate di metotressato.

Potenti inibitori del CYP2C9: si raccomanda cautela se si prescrive il diclofenac in associazione a potenti inibitori del CYP2C9 (come il sulfinpirazone e il voriconazolo), che potrebbero causare un aumento significativo del picco di concentrazione plasmatica e dell'esposizione al diclofenac, dovuti all'inibizione del metabolismo del diclofenac. Se è richiesta una somministrazione contemporanea, non superare la dose più bassa di diclofenac raccomandata (50 mg due volte al giorno).

Tacrolimus: i FANS possono aumentare il rischio di nefrotossicità quando vengono somministrati con tacrolimus.

ARTROTEC è controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta e non deve essere somministrato in corso di allattamento.

L'impiego di ARTROTEC in donne in età feconda è consentito soltanto se vengono adottate contemporaneamente idonee misure contraccettive e se la paziente è stata avvertita dei rischi che il prodotto comporta, se somministrato in corso di gravidanza (vedere paragrafo 4.3).

Misoprostolo:

Misoprostolo induce le contrazioni uterine ed è associato ad aborto, parto prematuro, morte fetale e malformazioni fetali. È stato segnalato un aumento del rischio di malformazioni di circa 3 volte in gravidanze esposte al misoprostolo durante il primo trimestre, rispetto a un'incidenza pari al 2% nel gruppo di controllo. In particolare, l'esposizione prenatale al misoprostolo è stata associata alla sindrome di Moebius (paralisi facciale congenita che porta a ipomimia, problemi di suzione e deglutizione e dei movimenti oculari, con o senza difetti degli arti); sindrome della briglia amniotica (in particolare deformità degli arti /amputazioni, soprattutto piede equino, acheiria, oligodattilia, palatoschisi) e anomalie del sistema nervoso centrale (anomalie cerebrali e craniche quali anencefalia, idrocefalia, ipoplasia cerebellare, difetti del tubo neurale). Sono stati osservati anche altri difetti, quali l'artrogriposi.

Di conseguenza:

Diclofenac

L'inibizione della sintesi di prostaglandine può pregiudicare la gravidanza e/o lo sviluppo embrio-fetale.

Risultati di studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1%, fino a circa l'1,5 %. Si ritiene che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita pre e post-impianto e di mortalità embrio-fetale.

Inoltre è stato segnalato un aumento nell'incidenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari, negli animali cui è stato somministrato un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante il periodo dell'organogenesi.

Se usati durante il secondo o il terzo trimestre di gravidanza, i FANS possono provocare disfunzione renale fetale, che può determinare la riduzione del volume di liquido amniotico o, in casi gravi, oligo-idroamnios. Tali effetti possono verificarsi subito dopo l'inizio del trattamento e sono generalmente reversibili. Le donne in stato di gravidanza che stanno assumendo diclofenac devono essere attentamente monitorate per verificare il volume del liquido amniotico.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a:

la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a:

Nella madre misoprostolo è trasformato rapidamente nel suo metabolita acido, che è biologicamente attivo ed escreto nel latte materno. Diclofenac è escreto nel latte materno in quantità minime. In genere, i potenziali effetti sul lattante derivanti da qualsiasi esposizione al misoprostolo e ai suoi metaboliti attraverso l'allattamento naturale sono sconosciuti. Tuttavia, la diarrea è un effetto collaterale riconosciuto del misoprostolo e può verificarsi nei bambini allattati al seno.

ARTROTEC non deve quindi essere somministrato nelle madri che allattano.

Sulla base del meccanismo di azione, l'uso di FANS, compreso ARTROTEC può ritardare o impedire la rottura dei follicoli ovarici, che in alcune donne è stato associato a infertilità reversibile.

L'uso di ARTROTEC, come qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della ciclossigenasi è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.

La somministrazione di ARTROTEC dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità.

Le donne in età fertile devono essere informate del rischio di teratogenicità prima del trattamento con diclofenac-misoprostolo. Il trattamento non deve essere iniziato fino a quando non sia esclusa la gravidanza e le donne devono essere pienamente informate sull'importanza di un adeguato metodo contraccettivo durante il trattamento. Se si sospetta una gravidanza, il trattamento deve essere immediatamente sospeso (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 4.8).

Non noti.

Gli eventi avversi sono elencati di seguito secondo classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA e frequenza. Le frequenze sono definite nel modo seguente:

molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, < 1/10), non comune (≥1/1.000 , < 1/100), raro (≥1/10.000 , < 1/1.000), molto raro (≤1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

* La diarrea è di solito lieve o moderata e transitoria; può essere minimizzata somministrando ARTROTEC con il cibo ed evitando l'uso contemporaneo di antiacidi a base di magnesio.

** La perforazione o l'emorragia gastrointestinale possono essere talvolta fatali, specialmente negli anziani (vedere paragrafo 4.4).

*** Sperimentazioni cliniche e dati epidemiologici indicano in modo coerente un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (per esempio, infarto del miocardio o ictus) associati all'uso di diclofenac, soprattutto ad alte dosi (150 mg/dl) e al trattamento a lungo termine (per controindicazioni e avvertenze speciali e precauzioni d'impiego vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

**** Reazioni avverse identificate nell'esperienza post-marketing.

^† Questi eventi avversi non seguono la Classificazione MedDRA 17.1.

Sperimentazioni cliniche:

Le reazioni avverse segnalate nelle sperimentazioni cliniche controllate di durata fino a 24 mesi hanno riguardato principalmente il sistema gastrointestinale. Dolore addominale e diarrea sono stati generalmente transitori, si sono verificati precocemente nel corso della terapia e hanno avuto una durata di diversi giorni.

In generale, il profilo degli eventi avversi per ARTROTEC nei pazienti da 65 anni in su è risultato simile a quello dei pazienti più giovani. L'unica differenza clinica rilevante è stata la più bassa tollerabilità agli effetti gastrointestinali per i pazienti da 65 anni in su nei casi in cui ARTROTEC è stato somministrato 3 volte al giorno.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

La dose tossica di ARTROTEC non è stata determinata e non vi è esperienza di sovradosaggio. In caso di sovradosaggio può verificarsi un aumento degli effetti farmacologici.

I segni clinici che possono indicare sovradosaggio da misoprostolo sono sedazione, tremore, convulsioni, dispnea, dolore addominale, diarrea, febbre, palpitazioni, ipotensione, o bradicardia.

Il trattamento di un sovradosaggio acuto da FANS si basa essenzialmente su misure di sostegno sistemico e sintomatiche. L'assorbimento del farmaco deve essere ridotto non appena possibile per mezzo di induzione di vomito, lavanda gastrica o trattamento con carbone attivato.

In caso di sovradosaggio acuto è raccomandata la lavanda gastrica. La diuresi indotta può dare benefici poiché sia i metaboliti del diclofenac che quelli del misoprostolo sono escreti con le urine. In caso di sovradosaggio è improbabile che la dialisi possa essere il trattamento di elezione e viene pertanto sconsigliata a causa dell'alto legame del Diclofenac + Misoprostolo alle proteine plasmatiche.

3 anni.

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidità.