Guida all'Uso dei Farmaci in Psichiatria


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La Guida all'Uso dei Farmaci in Psichiatria contiene principi generali di terapia delle principali sindromi psichiatriche, classificate, per scelta degli autori, secondo l'ultima edizione dei DSM.

Il volume si rivolge ai medici di base, agli specialisti non psichiatri, ma anche ai giovani specializzandi in psichiatria e tirocinanti. Oltre ai disturbi psicotici, i disturbi bipolari, depressivi e i disturbi d'ansia, gli Autori (Valentina Mantua e Luca Pani) hanno voluto riservare un capitolo alla prescrizione di farmaci nei bambini e negli adolescenti, poiché le sindromi psichiatriche spesso esordiscono in questa fascia di età.

Non sono stati trattati i disturbi da uso di sostanze, che saranno argomento per una pubblicazione futura.

I principi di una corretta prescrizione farmacologica devono comunque seguire le indicazioni contenute nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, la cosiddetta "scheda tecnica", in questo volume, è possibile consultare la scheda di ogni specialità medicinale riportata in una veste grafica fruibile al lettore. Per ogni molecola inoltre, sono elencate le formulazioni disponibili e le modalità di dispensazione in Italia.

Il volume è suddiviso 5 capitoli:

• I disturbi d'ansia
• Disturbi depressivi
• Disturbo bipolare e disturbi correlati
• Schizofrenia e altri disturbi psicotici
• Guida all'uso dei farmaci nella popolazione pediatrica
nei quali, vengono descritte e approfondite le patologie e i principi di terapia farmacologica con le classi di farmaci da utilizzare.

In ogni scheda farmaco vengono riportati i dettagli su:

• Marchio
• Precauzioni da valutare
• Indicazioni
• Posologia
• Controindicazioni
• Avvertenze
• Effetti indesiderati
• Proprietà farmacodinamiche
• Interazioni
• Medicinali equivalenti disponibili
• Prezzo
• AIC
• Tipologia ricetta
• Confezione
• Classe
• Note AIFA
• Eventuale monitoraggio addizionale e intensivo
• Compatibilità con celiachia, diabete, fenilchetonuria e intolleranza a lattosio

 

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Farmaci antipsicotici

I farmaci antipsicotici si suddividono in antipsicotici convenzionali e antipsicotici di 2a generazione in base alla loro affinità e attività recettoriale al neurotrasmettitore specifico. Gli antipsicotici di seconda generazione offrono alcuni vantaggi sia in termini di efficacia discretamente maggiore (sebbene recenti evidenze mostrino dubbi sul vantaggio degli antipsicotici di 2a generazione come classe) che di riduzione della probabilità di sviluppo di un disturbo del movimento involontario e degli effetti avversi correlati. Attualmente, gli antipsicotici di seconda generazione comprendono circa il 95% degli antipsicotici prescritti negli Stati Uniti. Tuttavia, il rischio di sviluppare una sindrome metabolica (eccesso di grasso addominale, insulino-resistenza, dislipidemia e ipertensione) è maggiore con gli antipsicotici di 2a generazione rispetto a quelli convenzionali. Diversi antipsicotici di entrambe le classi possono causare la sindrome del QT lungo e, infine, aumentare il rischio di aritmie fatali; questi farmaci comprendono tioridazina, aloperidolo, olanzapina, risperidone e ziprasidone.

Antipsicotici convenzionali

Gli antipsicotici convenzionali agiscono primariamente bloccando i recettori D2 della dopamina (dopamina-2 bloccanti).

Gli antipsicotici convenzionali possono essere classificati in alta, intermedia o bassa potenza. Gli antipsicotici ad alta potenza possiedono maggiore affinità per i recettori dopaminergici e minore affinità per i recettori alfa-adrenergici e muscarinici. Gli antipsicotici a bassa potenza, raramente utilizzati, possiedono una minore affinità per i recettori dopaminergici e un'affinità relativamente maggiore per i recettori alfa-adrenergici, muscarinici e istaminici. I diversi farmaci sono disponibili in compresse, soluzione orale e formulazioni IM a breve e lunga durata d'azione.

Un farmaco specifico viene selezionato sulla base principalmente dei seguenti punti:

· Profilo degli eventi avversi

· Via di somministrazione richiesta

· Risposta precedente del paziente al farmaco

Gli antipsicotici convenzionali possono causare significativi effetti collaterali in particolare alcuni correlati all'ideazione e a disturbi extrapiramidali (p. es., distonia, tremore, discinesia tardiva).

Circa il 30% dei pazienti affetti da schizofrenia non risponde agli antipsicotici convenzionali. Alcuni possono rispondere alla clozapina, un antipsicotico di 2a generazione.

 

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Antipsicotici di seconda generazione

Circa il 95% di tutti i farmaci antipsicotici prescritti negli Stati Uniti sono farmaci antipsicotìci atipici.

Gli antipsicotici di 2a generazione bloccano i recettori della dopamina in maniera più selettiva rispetto agli antipsicotici convenzionali, diminuendo il rischio di effetti avversi extrapiramidali (motori). Un maggiore legame con i recettori serotoninergici può contribuire agli effetti antipsicotici sui sintomi positivi e sul profilo degli effetti avversi degli antipsicotici di seconda generazione.

Gli antipsicotici di 2a generazione hanno anche i seguenti effetti:

· Tendono a ridurre i sintomi positivi

· Possono diminuire i sintomi negativi in maniera più marcata rispetto agli antipsicotici convenzionali

· Possono determinare una minore compromissione cognitiva

· Presentano minori probabilità di provocare effetti avversi extrapiramidali

· Possiedono un rischio minore di causare discinesia tardiva

· Aumentano la prolattina leggermente o per nulla (tranne il risperidone, che aumenta la prolattina quanto gli antipsicotici convenzionali)

· Può generare una sindrome metabolica, con insulino-resistenza, aumento di peso e ipertensione.

Sembra che i farmaci antipsicotici atipici riducano i sintomi negativi perché hanno meno probabilità di indurre effetti parkinsoniani rispetto agli antipsicotici convenzionali.

La clozapina, il primo antipsicotico di 2a generazione è il solo antipsicotico di seconda generazione che ha mostrato di essere efficace in fino al 50% dei pazienti resistenti agli antipsicotici convenzionali. La clozapina riduce i sintomi negativi, riduce la suicidalità, ha scarsi o nulli effetti avversi di tipo motorio e possiede un rischio minimo di causare discinesia tardiva, ma causa altri effetti avversi, tra cui sedazione, ipotensione, tachicardia, aumento di peso, diabete di tipo 2 e aumento della salivazione. Può causare anche convulsioni, con un meccanismo dose-dipendente. L'effetto avverso più grave è l'agranulocitosi, che può manifestarsi in circa l'1% dei pazienti. Di conseguenza, è necessario un monitoraggio frequente dei GB (eseguito settimanalmente per i primi 6 mesi e ogni 2 settimane in seguito, successivamente una volta al mese dopo un anno), e la clozapina generalmente si riserva ai pazienti che hanno risposto in maniera insufficiente agli altri farmaci.

Gli antipsicotici più recenti offrono molti dei benefici della clozapina senza il rischio di agranulocitosi e sono generalmente preferibili agli antipsicotici convenzionali per il trattamento di un episodio acuto e per la prevenzione delle recidive. Tuttavia, in uno studio clinico controllato a lungo termine, condotto su vasta scala, il miglioramento sintomatologico con l'utilizzo di uno qualsiasi dei 4 antipsicotici di 2a generazione (olanzapina, risperidone, quetiapina, ziprasidone) non è il risultato migliore del trattamento con perfenazina, un antipsicotico convenzionale con effetti anticolinergici. In uno studio di follow-up, i pazienti che hanno abbandonato lo studio prematuramente sono stati trattati in maniera casuale con uno degli altri 3 antipsicotici di 2a generazione in esame o con la clozapina; questo studio ha dimostrato un chiaro vantaggio della clozapina sulle altre molecole di antipsicotici di 2a generazione in esame. Quindi, la clozapina sembra essere l'unico trattamento efficace per i pazienti che hanno fallito il trattamento con un antipsicotico convenzionale o un antipsicotico di 2a generazione. Tuttavia, la clozapina è sottoutilizzata, probabilmente a causa della bassa tollerabilità e della necessità di un continuo monitoraggio dei valori ematici.

I nuovi antipsicotici di 2a generazione sono molto simili tra loro in quanto a efficacia ma differiscono per gli effetti avversi, così la scelta del farmaco si basa sulla risposta individuale e sulle altre caratteristiche farmacologiche. Per esempio, l'olanzapina, che presenta un tasso relativamente alto di sedazione, può essere prescritta per pazienti con notevole agitazione o insonnia; i farmaci meno sedativi possono essere preferibili per i pazienti letargici. Per valutare l'efficacia totale e il profilo di effetti avversi è di solito necessario un periodo di prova di 4-8 settimane. Dopo che i sintomi acuti si sono stabilizzati, il trattamento di mantenimento ha inizio; per questo, la più bassa dose utilizzata è quella che evita le ricadute sintomatologiche. L'aripiprazolo, l'olanzapina e il risperidone sono disponibili in formulazione iniettabile a lunga durata d'azione.

L'aumento di peso, l'iperlipidemia e un elevato rischio di diabete di tipo 2 costituiscono gli effetti avversi più importanti degli antipsicotici di 2a generazione. Così, prima che inizi il trattamento con gli antipsicotici di 2a generazione, tutti i pazienti devono essere selezionati secondo i fattori di rischio, considerando l'anamnesi personale o familiare di patologia diabetica, peso, circonferenza della vita, pressione arteriosa, livelli glicemici a digiuno e profilo lipidico. Quelli a rischio significativo di sindrome metabolica possono essere meglio trattati con ziprasidone e aripiprazolo rispetto agli altri antipsicotici di 2a generazione. Deve essere fornita al paziente e alla famiglia un'educazione riguardo i sintomi e segni di diabete (in particolare poliuria, polidipsia e perdita di peso) e la chetoacidosi diabetica (nausea, vomito, disidratazione, respirazione rapida, perdita di coscienza). Inoltre, a tutti i pazienti che iniziano ad assumere un antipsicotico di 2a generazione deve essere offerto un counseling sull'alimentazione e l'attività fisica. Tutti i pazienti che assumono un antipsicotico di 2a generazione richiedono un monitoraggio periodico di peso, indice di massa corporea, glicemia a digiuno e consulenza specialistica in caso di sviluppo di iperlipidemia o diabete di tipo 2.

A volte, è utile la combinazione di un antipsicotico con un altro farmaco. Questi farmaci comprendono:

· Antidepressivi/SNRI

· Un altro antipsicotico

· Litio

· Benzodiazepine

 

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Farmaci antipsicotici ad azione prolungata

Alcuni antipsicotici convenzionali e di seconda generazione sono disponibili in formulazioni a rilascio prolungato. Tali formulazioni risultano utili per eliminare la non aderenza farmacologica. Possono anche risultare utili per i pazienti che, a causa di disorganizzazione, indifferenza o negazione della malattia, non possono assumere la dose giornaliera orale in maniera affidabile.

Effetti avversi dei farmaci antipsicotici

Gli antipsicotici convenzionali provocano diversi effetti collaterali, come sedazione, appiattimento cognitivo, distonia e rigidità muscolare, tremori, elevati livelli di prolattina (causando galattorrea), aumento di peso, abbassamento della soglia convulsiva nei pazienti con convulsioni o a rischio convulsioni.

L'acatisia (agitazione psicomotoria) è particolarmente spiacevole e può portare alla non aderenza al trattamento; essa può essere trattata con propranololo.

Gli antipsicotici di seconda generazione hanno meno probabilità di provocare effetti avversi extrapiramidali (motori) o discinesia tardiva, ma questi possono verificarsi. La sindrome metabolica (eccesso di grasso addominale, insulino-resistenza, dislipidemia e ipertensione) è un significativo effetto avverso con molti antipsicotici di 2a generazione.

La discinesia tardiva è un disturbo del movimento involontario caratterizzato per lo più da contrazione delle labbra e della lingua, da spasmi delle braccia o delle gambe, o entrambi i sintomi. Per i pazienti che assumono antipsicotici convenzionali, l'incidenza di discinesia tardiva è di circa il 5% ogni anno di esposizione al farmaco. In circa il 2% dei pazienti, la discinesia tardiva è gravemente deturpante. La discinesia tardiva è meno comune con gli antipsicotici di seconda generazione. In alcuni pazienti, la discinesia tardiva persiste a tempo indefinito, persino dopo l'interruzione del farmaco. In ragione di tale rischio, i pazienti che ricevono una terapia di mantenimento a lungo termine vanno valutati almeno ogni 6 mesi. Possono essere utilizzati strumenti di valutazione come la scala per i movimenti involontari anomali (Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS), per registrare più precisamente i cambiamenti nel corso del tempo. I pazienti affetti da schizofrenia e che continuano a richiedere un antipsicotico possono essere trattati con clozapina o quetiapina, che sono farmaci antipsicotici atipici.

La sindrome neurolettica maligna, un effetto avverso raro ma potenzialmente fatale, è caratterizzata da rigidità, febbre, instabilità del sistema nervoso autonomo ed elevazione dei livelli di creatinfosfochinasi.

 

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